سووفلوران

سووفلوران
داروی بيهوشی استنشاقی

شرح و اجزای فرمولی
سووفلوران مايعی فرار، با بوی مطبوع و غير قابل اشتعال است. نام شيميايی آن 1و1و1و3و3و3-هگزافلوئورو-2-فلوئورومتوکسی پروپان می باشد و فرمول ساختمانی آن بصورت زير است:

برخی ويژگی های فيزيکی سووفلوران عبارتند از:
جرم مولکولی نسبی: 05/200
نقطه جوش در فشار 760 ميلی متر جيوه: 6/58 درجه سانتيگراد
ضریب انکسار 1/2740-1/2760 : n²⁰
مخصوص در دمای 20 درجه سانتيگراد: 525/1-520/1

فشار بخار	دما (درجه سانتيگراد)	ميلی متر جيوه
	20	157
	25	197
	36	317

ضريب تفکيک در دمای 37 درجه سانتيگراد

آب : گاز خون : گاز روغن زيتون: گاز

36/0 69/0- 63/0    9/53-2/47

ضريب تفکيک متوسط در دمای 25 درجه سانتيگراد- ترکيب: گاز

لاستیک رسانا  لاستیک بوتیل پلی وينيل کلرايد پلی اتيلن

14 7/7 4/17 3/1

ميزان خلوص بروش گاز کروماتوگرافی: 975/99% يا بيشتر
قابليت اشتعال: غير قابل اشتعال
جدول زير ميانگين MAC را در گروههای سنی مختلف نشان مي دهد:

تأثير سن روی MAC سووفلوران
سن بيمار (سال)	سووفلوران در اکسيژن	سووفلوران در 65%اکسيدنيتروژن، 35% اکسيژن*
3>	6/2%-3/3%	2%
5>-3	5/2%	اطلاعاتی موجود نيست
12-5	4/2%	اطلاعاتی موجود نيست
25	5/2%	4/1%
35	2/2%	2/1%
40	05/2%	1/1%
50	8/1%	98/0%
60	6/1%	87/0%
80	4/1%	7/0%

* در اطفال از 60% اکسيد نيتروژن و 40% اکسيژن استفاده شده است.
* داروی سووفلوران فقط حاوی ماده سووفلوران است و هيچ نوع ماده افزودنی به آن اضافه نشده است. سووفلوران مايعی فرار، با بوی مطبوع و غير قابل اشتعال است.
سووفلورون باعث زنگ زدگی يا خوردگی استيل ضد زنگ، برنج، آلومينيوم، برنج روکش شده با نيکل، روکش کرومی برنج و آلياژ مس-بريليوم نمی شود.

موارد مصرف: جهت ارتقا و ابقای بيهوشی عمومی در جراحی های بستری و سرپايی در بزرگسالان و اطفال به کار می رود.

نحوه عمل: به دنبال تغيير غلظت سووفلوران در هوای دم، عمق بيهوشی به سرعت تغيير می کند. Recovery,emergence بطور خاصی سريع است. بنابراين بيماران ممکن است بعد از عمل جراحی نياز به تجويز زود هنگام مسکن داشته باشند.
مانند ساير داروهای استنشاقی، سووفلوران عملکرد سيستم قلبی عروقی را به صورت وابسته به دوز تضعيف می کند. در يک مطالعه ای روی داوطلبان افزايش غلظت سووفلوران، کاهش ميانگين فشار خون شريانی را بدنبال داشته است، ولی تغييری در ضربان قلب مشاهده نشده است. در اين مطالعه، سووفلوران تغييری در غلظت نورآدرنالين پلاسما ايجاد نکرد.
طی برنامه توسعه کلينيکی، هيچ گونه شواهدی مبنی بر تشنج مشاهده نشد. در بيماران با فشار داخل جمجمه ای (ICP) طبيعی، سووفلوران تاًثير اندکی بر ICP داشته و پاسخ دهی co₂ی خطر بودن مصرف سووفلوران در بيماران با فشار داخل جمجمه ای بالا، بررسی نشده است. در بيماران با ريسک افزايش فشار داخل جمجمه ای، سووفلوران بايد با احتياط و همراه با تدابير کاهش دهنده فشار داخل جمجمه ای مانند هيپرونتيلاسيون استفاده شود.

دوز دارو و نحوه تجويز: سووفلوران فقط بايد با استفاده از تبخير کننده های اختصاصی کاليبره شده برای اين دارو به کار برده شود، بطوريکه غلظت داروی مورد استفاده بصورت دقيق قابل کنترل باشد. MAC(حداقل غلظت آلوئولی) سوفلوران با افزايش سن و با افزودن اکسيد نيتروژن، کاهش می يابد. جدول بالا مقدار ميانگين MAC را در گروه های سنی مختلف نشان می دهد.

دارو درمانی قبل از بيهوشی: داروی مصرفی قبل از بيهوشی بايد براساس نياز فردی هر بيمار و با توجه به تصميم متخصص بيهوشی انتخاب شود. استفاده از داروهای آنتی کولينرژيک بستگی به انتخاب پزشک بيهوشی دارد.

القای بيهوشی(Induction): سووفلوان می تواند برای القای بيهوشی در بزرگسالان و بچه ها مورد استفاده قرار گيرد. با توجه به سن بيمار و شرايط بالينی او، دوز دارو بايد بطور جداگانه برای هر مريض انتخاب شود و تعيين مقدار گردد تا اينکه اثر مطلوب ايجاد گردد. يک داروی باريتورات کوتاه اثر يا داروی ديگر القا کننده بيهوشی داخل وريدی می تواند بدنبال استفاده از سووفلوران تجويز شود (به قسمت تداخلات دارويی مراجعه شود). القای بيهوشی با سووفلوران در مخلوط دارو با اکسيژن يا ترکيبی از اکسيژن و اکسيد نيتروژن انجام می گيرد. در بزرگسالان غلظت های تا 5% سووفلوران در هوای دمی معمولاً در کمتر از 2 دقيقه می تواند بيهوشی مناسب برای جراحی را ايجاد نمايد. در بچه ها، غلظت های تا 7% سووفلوران در هوای دمی در هوای دمی معمولاً در کمتر از 2 دقيقه آنان را در وضعيت بيهوشی مناسب برای جراحی قرار می دهد.

ابقای بيهوشی(Maintenance): عمق مطلوب بيهوشی جهت جراحی می تواند با غلظت های 3-5/0 درصد سووفلوران همراه با يا بدون مصرف همزمان اکسيد نيتروژن ايجاد شود.

مصرف در سالمندان: مانند ساير داروهای بيهوشی استنشاقی، غلظت کمتری از سووفلوران برای حفظ عمق مناسب بيهوشی جهت جراحی در افراد سالمند مورد نياز است. به مقادير MAC در جدول بالا توجه کنيد.

بازگشت از بيهوشی(Emergence): در بيهوشی با سووفلوران، زمان لازم برای Emergence عموماً کوتاه است. بنابراين بعد از عمل جراحی، بيمار ممکن است نياز به تجويز زود هنگام داروی مسکن داشته باشد.

موارد منع مصرف، هشدار و غيره
موارد منع مصرف: داروی سووفلوران در بيماران با حساسيت شناخته شده به سووفلوران نبايد استفاده شود. همچنين در بيماران با زمينه ژنتيکی شناخته شده يا مشکوک به هيپرترمی بدخيم منع مصرف دارد.

احتياطات: سووفلوران فقط بايد توسط افراد ورزيده در تجويز داروی بيهوشی عمومی تجويز شود. قابليت دسترسی سريعی به تجهيزات لازم برای حفظ راه هوايی بيمار، تهويه مصنوعی، اکسيژن رسانی و احيای قلبی-عروقی بايد باشد. سووفلوران فقط بايد با استفاده از تبخير کننده خاص کاليبره شده برای آن، به کار برده شود بطوريکه غلظت داروی آزاد شده بطور دقيقی کنترل شود. احتمال بروز هيپوتانسيون و دپرسيون تنفسی با افزايش عمق بيهوشی افزايش می يابد.
طی ابقای بيهوشی، افزايش غلظت گاز سووفلوران، سبب کاهش فشار خون بصورت وابسته به دوز می شود. کاهش بيش از حد فشار خون می تواند مربوط به عمق زياد بيهوشی باشد که در چنين مواردی می توان با کاهش غلظت استنشاقی سووفلوران آن را اصلاح کرد. قبل از خروج بيمار از اتاق ريکاوری، بازگشت بيمار از بيهوشی عمومی بايد به دقت ارزيابی شود.
در افراد مستعد، داروهای بيهوشی دهنده استنشاقی قوی ممکن است موجب ايجاد حالت هيپرمتابوليک در عضلات اسکلتی شوند که منجر به افزايش نياز به اکسيژن و سندرم بالينی به نام هيپرترمی بدخيم می شود. اين سندرم ممکن است شامل علايم غير خاص از قبيل سفتی عضلانی، افزايش تعداد ضربان قلب، تنفس سريع، سيانوز، آريتمی و فشار خون متغير باشد. درمان اين حالت شامل قطع عامل ايجادکننده (مانند سووفلوران)، تجويز دانترولن سديم داخل وريدی و بکار بردن در مانهای حمايتی می باشد.
نارسايی کليوی ممکن است بعداً ديده شود، ودر صورت امکان ميزان فلوی ادراری می بايست کنترل شده و حفظ شود.
از آنجا که تعداد کمی از افراد ی که دچار نارسايی کليوی بودند (غلظت پايه ای کراتينين سرم بيشتر از 133 ميکرومول در ليتر) مورد مطالعه قرار گرفته اند، لذا بی خطر بودن تجويز سووفلوران دراين گروه از افراد کاملاً مشخص نشده است. بنابراين مصرف سووفلوران در افراد با نارسايی کليوی می بايست با احتياط صورت گيرد.
سووفلوران هنگامی که در تماس مستقيم با جاذب های co₂ قرارمی گيرد باعث ايجاد مقادير کمی از کمپوند A (پنتافلوئور ايزوپروفنيل فلوئورومتيل اتر(PIFE))و مقادير بسيار جزئی از کمپوند B (پنتافلوئورو متوکسی ايزوپروپيل فلوئورومتيل اتر (PMFE))، می شود. مقدار کمپوند A با افزايش دمای مخزن گاز، افزايش غلظت داروی بيهوشی و همچنين کاهش سرعت عبور (کاهش فلو) گاز بيهوشی افزايش می يابد. همچنين درصورت استفاده از بارالايم بجای سدالايم، ميزان کمپوند A بيشتر افزايش می يابد.(به قسمت احتياطات دارويی مراجعه شود.)
با توجه به مطالعاتی که روی ratها انجام شد، ديده شده است که نفروتوکسيسيته در ratهايی که در معرض مقاديری از کمپوند Aبوده اند.، بيشتر از نفروتوکسيسيته در مطالعات کلينيکی معمول می باشد. مکانيسم اين سميت کليوی در ratهاشناخته شده نيست و اينکه چنين سميتی را می توان به انسان نيز نسبت داد، به اثبات نرسيده است.
تجارت بسيار محدودی از مصرف مکرر سووفلوران در يک فرد وجود دارد. با وجوداين، تفاوت آشکاری در عوارض جانبی پس از بار اول مصرف بعدی ديده نشده است.

تداخلات دارويی: اثر داروهای شل کننده عضلانی نان دپلاريزان در صورت مصرف با سووفلوران بطور مشخصی تقويت می شود. لذا در اين گونه موارد می بايست دوز داروی شل کننده عضلانی تعديل گردد.
سووفلوران می تواند مانند ايزوفلورن، ميوکاديوم را به اثر آريتموژنی آدرنالين تجويز شده حساس نمايد.
مقدار MAC سووفلوران در صورتی که همراه با اکسيد نيتروژن مصرف شود، کاهش می يابد. همانطور که در جدول «تاًثير سن روی MAC سووفلوران» نشان داده شده شده است(به قسمت دوز دارو و نحوه تجويز مراجعه شود.)
مشابه ساير گازهای بيهوشی، بدنبال مصرف داروی وريدی مانند پروپوفول، غلظت های کمتری از سووفلوران مورد نياز است.
متابوليسم سووفلوران در مصرف داروهای شناخته شده القاکننده آنزيم CYP2E1 (مانند ايزونيازيد و الکل) افزايش می يابد، ولی متابوليسم آن با مصرف باربيوتوراتها افزايش نمی يابد.

مصرف در دوران بارداری: به استثنای يک مطالعه که در مورد جراحی سزارين انجام شده است، مطالعه ديگری در دوران بارداری از جمله در هنگام زايمان انجام نشده است. تجربه در مورد جراحی سزارين محدود به يک مطالعه است که تعداد افراد تحت مطالعه آن کم است.
مطالعات توليد مثلی روی rat و خرگوش در دوز هايی تا 1 MAC انجام شده است. هيچ اثر سويی روی قابليتهای باروری حيوانات نر و ماده ديده نشده است . فقط در غلظت های سمی دارو در حيوان باردار، کاهش وزن بدن جنين همراه با افزايش تغييرات اسکلتی در RAT ها مشاهده شد. هيچ اثر سوئی روی جنين خرگوش مشاهده نشد. سووفلوران تراتوژنيک نمی باشد. بنابراين، سووفلوران در دوران بارداری فقط بايد زمانی استفاده شودکه نياز به دارو کاملاً واضح وآشکار باشد.
مشخص نشده است که آيا سووفلوران در شير انسان ترشح می شود يا خير بنابران سووفلوران در مادران شيرده بايد با احتياط تجويز شود.

تأثير بر روی رانندگی و کار با ماشين آلات: همانند ساير داروهای بيهوشی، به بيماران بايد توصيه شود که انجام فعاليت هايِ که نياز به هوشياری فکری دارد مانند راه اندازی ماشين آلاتی که نياز به دقت خاصی دارد، ممکن است تا مدتی پس از بيهوشی عمومی دچار اختلال شود. بيماران نبايد اجازه داده شوند که تا مدت معينی بعد از بيهوشی با سووفلوران، رانندگی کنند.

عوارض جانبی: مشابه ديگر داروهای استنشاقی قوی، سووفلوران می تواند باعث ايجاد دپرسيون سيستم قلبی-تنفسی بصورت وابسته به دوز گردد. بيشتر عوارض جانبی از نظر شدت خفيف يا متوسط و نيز زود گذر هستند. تهوع و استفراغ بطور شايع پس از جراحی ديده می شوند و ميزان وقوع آن پس از مصرف سووفلوران، مشابه ميزان وقوع آن پس از مصرف ساير گازهای بيهوشی می باشد. اين اثرات از وقايع شايع پس از جراحی و بيهوشی عمومی است که ممکن است بدليل داروی استنشاقی، ساير داروهای تجويز شده در حين عمل يا پس از عمل و پاسخ بيمار به پروسه جراحی باشد.
اطلاعات مربوط به عوارض ناخواسته داروي سووفلوران از تحقيقات بالينی کنترل شده ای که در امريکا و اروپا بر روی بيش از 3200 بيمار صورت گرفته است، استخراج شده است. نوع، شدت و فرکانس عوارض ناخواسته در بيماران بيهوش شده با سووفلوران قابل مقايسه با عوارض ناخواسته ديده شده در بيماران تحت بيهوشی با ساير داروهای استنشاقی می باشد.
شايع ترين عارضه ناخواسته در اثر مصرف سووفلوران بطور کلی تهوع (24%) و استفراغ (17%) می باشد. آژيتاسيون (بيقراری) بطور شايعی در کودکان ديده شده است (23%). ساير عوارض ناخواسته شايع (که 10% يآ بيشتر مشاهده شده اند) بطور کلی عبارتند از: افزايش سرفه و کاهش فشارخون.
علاوه بر تهوع و استفراغ، ساير عوارض ناخواسته شايع (که 10% يا بيشتر ديده شده اند) با توجه به گروه سنی عبارتند از: کاهش فشار خون در بزرگسالان، کاهش فشارخون و کاهش ضربان قلب در سالمندان، بيقراری و افزايش سرفه در کودکان.
عوارض ناخواسته با شيوع کمتر(بين 1 تا 10 درصد) عبارتند از: بيقراری، خواب آلودگی، لرز، براديکاردی، سرگيجه، افزايش ترشح بزاق، مشکل تنفسی، افزايش فشار خون، تاکيکاردی، اسپاسم حنجره، تب، سردرد، کاهش دمای بدن، افزايش SGOT.
عوارض جانبی که گاهاً (با وقوع کمتر از 1%) طی مطالعات کلينيکی ديده شده است شامل: آريتمی، افزايش LDH، افزايشSGPT، هيپوکسی، آپنه، لوکوسيتوز، اکستراسيستولهای بطنی، اکستراسيستولهای فوق بطنی، آسم، کاهش سطح هوشياری (Confusion)، افزايش کراتينين، احتباس ادراری، دفع گلوکز از ادرار، فيبريلاسيون دهليزی، بلوک AV، bigeminy، لکوپنی. هيپرترمی بدخيم و نارسايی کليوی حاد بسيار بندرت گزارش شده است.
گزارشهای نادری از هپاتيت پس از عمل وجود دارد اما ارتباط معينی بين اين نوع هپاتيت و سووفلوران ديده نشده است. تشنج بسيار بندرت پس از تجويز سووفلوران بخصوص در اطفال ديده شده است.
گزارشهای بسيار نادری از ادم ريوی وجود دارد.
همانند ساير داروهای بيهوشی، مواردی از حرکات پرشی (twitching and jerking movements) که بطور خودبخودی بهبود می يابند، در بچه هايی که سووفلوران را برای القای بيهوشی دريافت کرده اند ديده شده است. اطمينانی دال بر اين عارضه بدليل سووفلوران است، وجود ندارد.

يافته های آزمايشگاهی: افزايش زودگذر گلوکز و تعداد گلوبولهای سفيد خون ممکن است ديده شود همانگونه که درصورت استفاده از ساير داروهای بيهوشی ديده می شود.
گهگاه مواردی از تغييرات زودگذر در نتايج تستهای کبدی، در صورت استفاده از سووفلوران گزارش شده است.

سميت: در صورت مصرف overdose بدين صورت عمل کنيد: تجويز دارو را قطع کنيد. راه هوايی مشخصی را ايجاد کنيد و تهويه کنترل شده يا کمکی را با اکسيژن خالص ايجاد کنيد و عملکرد قلبی- عروقی مناسبی را حفظ کنيد.

احتياطات دارويی: سووفلوران از لحاظ شيميايی پايدار است. همانگونه که با برخی از گازهای هالوژنه ديده می شود، تجزيه جزئی در صورت تماس مستقيم با جاذب های co₂ اتفاق می افتد. ميزان تجزيه از لحاظ کلينيکی غير قابل اهميت است.
در صورت استفاده از rebreathing circuits نيازی به تغيير دوز يا تغيير در clinical practice نمی باشد. در صورت استفاده از بارالايم بجای سدالايم مقادير بيشتری از کمپوند A تشکيل می شود.
نحوه مصرف: گزارش شده است که برخی از داروهای بيهوش کننده هالوژنه با جاذب های دی اکسيد کربن، در صورتی که جاذب خشک باشد، واکنش داده و سبب تشکيل منوکسيدکربن می شوند. تا به امروز هيچ شاهدی وجود ندارد که چنين حالتی در صورت استفاده از سووفلوران پيش می آيد. با وجود اين، به منظور به حداقل رساندن خطر تشکيل منوکسيدکربن در Rebreathing circuits و نيژ کم کردن احتمال افزايش سطح کربوکسی هموگلوبين، جاذب های دی اکسيد کربن مورد استفاده نبايد خشک باشند.

بسته بندی: بطري های 250 ميلی ليتری

اطلاعات بيشتر: حلاليت کم سووفلوران در خون سبب می شود تا بدنبال القای بيهوشی، غلظت آلوئولی دارو بسرعت زياد شده و پس از قطع دارو بسرعت کاهش يابد. در انسان کمتر از 5% سووفلوران جذب شده، متابوليزه می شود. حذف ريوی سريع و گسترده سووفلوران مقدار داروی باقيمانده برای متابوليزه شدن را کاهش می دهد. سووفلوران از طريق سيتوکروم P450(CYP)2E1 دفلوئورينه می شود و در نتيجه هگزافلوئورو ايزوپروپانول(HFIP) تشکيل می شود. فلوئور غير آلی و دی اکسيدکربن ( يا ترکيب يک کربنی) نيز آزاد می شود. HFIP سپس بسرعت با گلوکورونيک اسيد کنژوگه شده و در ادرار دفع می شود.
متابوليسم سووفلوران با القا کننده های شناخته شده CYP2E1(مانند ايزونيازيد و الکل) افزايش می يابد. اما توسط باربيتورات ها القا نمی شود.
افزايش زودگذر در سطح فلوئور غير آلی سرم ممکن است در طی بيهوشی با سووفلوران و پس از آن ديده شود. بطور کلی غلظت فلوئور غير آلی طی 2 ساعت پس از بيهوشی با سووفلوران به حداکثر می رسد و طی 48 ساعت پس از بيهوشی به حالت قبل از عمل بر می گردد.

احتياطات ويژه جهت نگهداری دارو: در دمای بالاتر از 25°c نگهداری شود.دارو را در يخچال قرار ندهيد. در بطری را بخوبی محکم کنيد.

اشتباه متخصص بيهوشي،زن سي ساله را دچار مرگ مغزي کرد

به دليل اشتباه متخصص بيهوشي بيمارستان شهيد بهشتي بابل،يک زن 30 ساله بابلسري دچار مرگ مغزي شد.

طيبه پور آخوند 30 ساله اهل پازوار بابلسر که 25 آبانماه سال جاري به دليل داشتن يک توده کوچک جهت آزمايش و تکه برداري به بيمارستان شهيد بهشتي بابل مراجعه کرده بود،با اشتباه متخصص بيهوشي و دريافت گاز N2 به جاي اکسيژن دچار مرگ مغزي شد و به کما رفت.

همسر بيمار که از پرسنل بيمارستان شهيد بهشتي بابل شاکي است، گفت: از مراجع قانوني انتظار دارم قانون حقم را از فرد خاطي گرفته و وي را به سزاي عملش برساند.

جواد ارثي اظهار داشت: ما با تصور اينکه بيمارستان شهيد بهشتي بابل يکي از بيمارستانهاي مجهز اين شهرستان بوده و پرسنل آن از احساس مسئوليت بالايي برخورداردند،همسرم را به اين بيمارستان انتقال داديم.

وي ادامه داد: 25 آبان ماه سال جاري همسرم را به دليل داشتن توده اي کوچک جهت آزمايش و نمونه برداري به بيمارستان شهيد بهشتي بابل انتقال داديم و زمانيکه متخصص بيهوشي وي را براي نمونه برداري آماده کرد بود،در هنگام بيهوشي به جاي اينکه به وي اکسيژن دهند،گاز N2 داده باعث مرگ مغزي او شد.

ارثي تصريح کرد: همسرم در حال حاضر در بخش ICU بيمارستان بستري است و با مرگ دست و پنجه نرم مي کند.

همسر بيمار جوان ادامه داد: عاجزانه از مسئولان وزارت بهداشت درخواست دارم به وضعيت بيمارستانها رسيدگي کرده و با افرادي که به راحتي مرگ را براي بيماران رقم مي زنند،برخورد قانوني به عمل آورند.

جوان بسیجی مهدی عطاری مخترع ماشین بیهوشی سیار

ماشین بیهوشی سیار یک سیستم بیهوشی ، شامل منبعی برای گازهای فشرده ، جریان سنج برای تنظیم و ارائه مقادیر مشخصی از گازها به درون سیستم تنفسی بیهوشی و محلی برای تبخیر و ارائه غلظت های مشخص بخار هوشبرهای مایع است که از لحاظ حجم و وزن از ماشین های بیهوشی فعلی سبک تر و کوچک تر است .

همچنین این دستگاه قابلیت استفاده در هر زمان و یا مکان را داراست.

گفتنی است این مخترع بسیجی جوان دارای مدرک کاردانی هوشبری و مولف کتابی در زمینه بیهوشی و پزشکی بوده و دارای رتبه نخست علمی و فرهنگی در چهارمین جشنواره ممتازین و مبتکرین و نوآوران سال 1384 است.

ایشان علاوه بر اختراع فوق ، مخترع سرنگ دوقلو ، پمپ انقوزیون سرنگ دوقلو ، سرم دوگانه و سه گانه ، تبخیر کننده چند منظوره هوشبرهای تبخیری ، لوله نای هوشمند و نیز مانیتورینگ پالس اکسی متری بلوتوث می باشد.

برگرفته از روزنامه خبر جنوب

ایشان عضو پایگاه مقاومت شهید علی اصغر یزدی -حوزه مقاومت شهید مفید لارستان می باشد.

کريکوتيروييدوتومي

انديکاسيون‌ها

کريکوتيروييدوتومي يک اقدام اورژانس است که در آن دسته از بيماران دچار ديسترس تنفسي شديد انجام مي‌گيرد که در آنها تلاش براي لوله‌گذاري دهاني- نايي يا بيني- نايي يا با شکست مواجه شده يا همراه با ميزان خطر غيرقابل قبولي تلقي شده است. در اين اقدام يک برش در غشاي کريکوتيروييد که بين غضروف‌هاي تيروييد و کريکوييد قرار دارد، ايجاد و يک لوله تراکئوستومي داخل ناي قرار داده مي‌شود تا تهويه مقدور گردد.

انديکاسيون عمده کريکوتيروييدوتومي ناتواني در برقراري يک راه هوايي از طريق لوله‌گذاري دهاني- نايي يا بيني- نايي است که ممکن است ناشي از آناتومي مشکل‌ساز بيمار، وجود خون بيش از حد در داخل دهان يا بيني، تروماي شديد صورت يا انسداد راه هوايي در اثر آنژيوادم، تروما، سوختگي‌ها يا يک جسم خارجي مسدود کننده راه هوايي باشد.

ميزان شکست لوله‌گذاري در بخش اورژانس و متعاقب آن برقراري راه‌ هوايي از طريق جراحي کمتر از 6/0 است. در بخش اورژانس، کريکوتيروييدوتومي براي 8/2-1 از تمامي موارد تلاش براي لوله‌گذاري در بيماران دچار تروما به کار رفته است. در صورت امکان، کريکوتيروييدوتومي بايد توسط پزشکاني که در امر انجام آن کاملا تعليم ديده‌اند و مهارت يافته‌اند، نظير پزشکان اورژانس، جراحان و پزشکان مراقبت‌هاي ويژه (intensivists)، انجام شود.

لوله تراکئوستومي تعبيه شده در حين عمل کريکوتيروييدوتومي تحت شرايط اورژانس را مي‌توان تا 72 ساعت در محل باقي نگه داشت. به علت عوارض بالقوه کريکوتيروييدوتومي، شامل تنگي زيرگلوت و آسيب به غضروف‌هاي تيروييد و کريکوييد، در صورتي که دسترسي به راه هوايي براي مدتي بيش از 72 ساعت مورد نياز باشد، بايد کريکوتيروييدوتومي به تراکئوستومي تبديل گردد. هرچند تراکئوستومي براي درمان درازمدت ارجح است، بايد در شرايط کنترل شده اتاق عمل انجام شود. در شرايط فوريت‌دار، بايد کريکوتيروييدوتومي انجام گيرد.

در کريکوتيروييدوتومي جراحي يک لوله تراکئوستومي از طريق برشي در غشاي کريکوتيروييد در داخل ناي قرار مي‌گيرد. در کريکوتيروييدوتومي سوزني، يک کاتتر از روي سوزني که غشا را سوراخ کرده است، تعبيه مي‌شود تا امکان تهويه به وسيله جريان پرفشار اکسيژن را فراهم ‌سازد. از آنجا که قطر کاتتر کمتراست، در برقراري تهويه کافي تاثير کمتري دارد و بايد صرفا به عنوان يک اقدام زمان‌ده مورد استفاده قرار گيرد تا آمادگي براي انجام کريکوتيروييدوتومي جراحي يا تراکئوستومي فراهم شود. کريکوتيروييدوتومي سوزني روش ارجح براي برقراري اورژانس راه ‌هوايي در کودکان کمتر از 12-10 سال است چرا که حنجره در اين گروه سني توسط کريکوتيروييدوتومي جراحي آسان‌تر آسيب مي‌بيند و ميزان بروز عوارض راه هوايي متعاقب عمل بالاتر است.

برای خواندن بقیه متن روی ادامه مطلب کلیک کنید

برتریهای بیهوشی ناحیه ای نسبت به بیهوشی عمومی

بيهوشي موضعي از بيهوشي عمومي بهتر است
هميشه بايد بيهوشي موضعي انتخاب اول باشد مگر خلاف آن ثابت شود
بيهوشي موضعي هم براي بيمار،هم براي جراح و هم براي متخصص بيهوشي بهتر از بيهوشي عمومي است. 

الف)معايب و خطرات بيهوشي عمومي براي بيمار

 
1- ترس از به هوش نيامدن
2- حساسيت به داروهاي متنوع بيهوشي عمومي
2-1)کمبود کولين استراز پلاسمايي
2-2)هيپرترمي بدخيم
2-3)هپاتيت هالوتاني
2-4)حساسيت به نسدونال
3- تهويه مشکل
4- لوله گذاري مشکل تراشه
5- آسيب به دندانها هنگام لوله گذاري
6- آسيب به تراشه در اثر لوله گذاري
7- لوله گذاري مري بجاي تراشه
8- پنوموتوراکس بدليل تهويه مکانيکي
9- گلودرد ناشي از لوله تراشه
10- احساس درد و کوفتگي پس از به هوش آمدن به خاطر داروهاي تاثير گذار بر عضلات
11- بيدار شدن زير بيهوشي
12- لرز پس از به هوش آمدن
13- اسپاسم پس از خارج کردن لوله تراشه
14- مرگ ومير بالاتر نسبت به بيهوشي موضعي(در سزارین مرگ و میر بیهوشی عمومی 7 برابر بیهوشی از کمر است)
15- آسيب رشته هاي عصبي اندامها در اثر تحت فشار ماندن زير بيهوشي
16-خطر درست کار نکردن دستگاههاي بيهوشي و اکسيژن نرسيدن به بيمار
17-رسيدن داروهاي بيهوشي به جنين در سزارين
18- ترخيص ديرتر از بيمارستان
19- هزينه بيشتر
20- استفراغ زير بيهوشي و ورود محتويات معده به ريه

ب)مزاياي بيهوشي موضعي براي جراح

1- ميتواند با بيمار حين عمل ارتباط عاطفي بهتري برقرار کند
2- از بيمار در صورت لزوم شرح حال و معاينه بهتر و بيشتري زير عمل بر اساس يافته هاي جديد بدست آورد
3- سرعت خروج بيمار از اتاق عمل تخت را براي مريض بعدي زودتر آماده ميکند
4- تمايز عوارض بيهوشي موضعي و عوارض خود عمل براي جراح راحتتر است

ج) برتريهاي بيهوشي موضعي براي پزشکان و پرسنل بيهوشي

 
1- مواجهه کمتر با مورتاليته و عواقب روحي/قانوني آن
2- برخورد با موربيديتي کمتر
3- مواجهه با داروهاي تزريقي کمتر و واحتمال نيدل استيک و آلودگي کمتر
4- فرصت برقراري ارتباط عاطفي بهتر با بيمار
5- عدم نياز به عمليات استرس دار بزرگي همچون اينداکشن بيهوشي /تهويه با ماسک/لوله گذاري تراشه/تهويه مکانيکي/اکستوبه کردن/ساکشن کردن ترشحات/مراقبت تنفسي ريکاوري
6- آلودگي کمتر دستها بدليل عدم نياز به کارهاي پرخطر مثل تزريقات متعدد/تهويه با ماسک/لوله گذاري/ساکشن ترشحات/اکستوبه کردن
7- قضاوت صحيحتر بر اساس هوشياري بيمار در هنگام لزوم
8- آلودگي کمتر محيط با گازهاي مضر

منبع : وب سایت اختصاصی دکتر علی عموشاهی

اصول تفسير الکتروکارديوگرام براي پرستار اطاق عمل

 

از لحاظ تاريخي، پايش و تفسير EKG در اطاق‌عمل، وظيفه يک تکنسين هوشبري بوده است. تغييرات در مراقبت سلامتي، باعث شده است که آن وظيفه پرستاران اطاق‌عمل باشد. امروزه از پرستار اطاق‌عمل انتظار مي‌رود که درباره بخش مراقبت بعد از بيهوشي(PACU) آموزش ديده باشد و از بخش‌هاي اطاق‌عمل نيز انتظار مي‌رود که تعداد زيادي از بيماران با آرامبخش‌هاي داخل وريدي که نياز به پايش EKG دارد، را اداره کنند. اهداف مثبت بيمار، به توانايي پرستار اطاق‌عمل در پايش و تفسير نوار قلب بيمار ارتباط دارد.

  سيستم هدايتي :

يک EKG، نقشه جاده‌اي فعاليت الکتريکي سلول‌هاي قلب در هنگام انقباض و شل‌شدن قلب است. گره سينوسي دهليزي، دهليزي بطني و فيبرهاي پورکنژ محل‌هاي طبيعي ضربان‌ساز قلب مي‌باشند. در يک فرد سالم، EKG بايستي يک ايمپالس الکتريکي منظم و پي‌درپي را نشان دهد که از گره SA شروع شده و به فيبرهاي پورکنژ ختم مي‌شود. فعاليت الکتريکي قلب سريعاً باعث انقباض عضله قلب مي‌شود.
هدايت الکتريکي طبيعي از گره SA شروع مي‌شود که در دهليز راست قرار دارد. گره SA ضربان‌ساز طبيعي قلب بوده و داراي يک سرعت ذاتي بين 100-60 ضربه در دقيقه مي‌باشد. بدون هر گونه تحريکي، گره SA قادر به شروع يک ايمپالس مي‌باشد. ايمپالس ايجاد شده بوسيله  گره SA، توسط مسيرهاي درون گره‌اي در دهليز منتشر مي‌شود. اين باعث دپلاريزاسيون(يعني انقباض) دهليز مي‌شود.
سپس ايمپالس از دهليز به گره AV منتقل مي‌شود که آن براي 12/0-08/0 ثانيه به تأخير مي‌افتد. اين تأخير اجازه مي‌دهد که دهليزها دپلاريزه شوند قبل از آنکه ايمپالس در مسير سيستم هدايتي باقي‌مانده، ادامه داشته باشد. گره AV ايمپالس‌هاي زياد دهليز را از رسيدن به بطن‌ها بلوک مي‌کند. و بنابراين از کاهش خطرناک برون‌ده قلبي در اثر سرعت بالاي بطني جلوگيري مي‌کند. همچنين گره AV توانايي عملکرد يک ضربان‌ساز را نيز دارد وقتي که گره SA قادر به توليد ايمپالس نباشد يا زماني که ايمپالس گره SA بلوک شده باشند.
سپس ايمپالس قلب از گره AV به دسته هيس منتقل مي‌شود که به دو شاخه چپ و راست تقسيم مي‌شوند. و به بطن‌ها منتقل مي‌شود. ايمپالس قلبي با دپلاريزاسيون بطني پايان مي‌پذيرد(يعني انقباض) و اين در فيبرهاي پورکنژ اتفاق مي‌افتد که در عضله قلبي قرار گرفته‌اند. آريتمي‌هاي قلبي بوسيله اختلالات توليد ايمپالس خودبخودي(ماهيت يک سلول براي توليد يک ايمپالس الکتريکي بطور خودبخودي)، هدايت‌پذيري(توانايي يک سلول براي هدايت يک ايمپالس) يا تغيير در هر دو ايجاد مي‌شوند.

  الکتروکارديوگرام :

EKG(ثبت فعاليت الکتريکي در قلب) در يک کاغذ حساس به گرما ثبت مي‌شود(شکل2). زمان بطور افقي و ولتاژ بصورت عمودي اندازه‌گيري مي‌شود. يک سيکل کامل قلب(يعني يک پلاريزاسيون و دپلاريزاسيون قلب) بوسيله موج‌هاي P، QRS و T نشان داده مي‌شود. اندازه‌گيري فاصله‌ها در EKG(يعني فاصله PR، QRS، QT) مدت زمان انتقال ايمپالس را در قلب بررسي مي‌کند. در کاغذ EKG يک مربع کوچک برابر با 04/0 ثانيه است. يک مربع بزرگ برابر با 5 مربع کوچک است و بنابراين برابر با 2/0 ثانيه(04/0 * 5) است.

  محل ليدها :

الکتروکارديوگرام جريان الکتريکي قلب وقتي که از يک الکترود خاص دور يا به آن نزديک مي‌شود، ثبت مي‌کند. جايگاه ليدهاي استاندارد، از ليدهاي I، II و III استفاده مي‌کند که مثلث آينتوون را تشکيل مي‌دهد. اين مثلث متساوي الاضلاع به خاطر Willen Einthoven نام‌گذاري شده است. فردي که مسئول پيشرفت اولين ست ليدهاي مورد استفاده براي ثبت فعاليت الکتريکي قلب بود. ليدهاي I، II و III جريان الکتريکي را بوسيله ليدهاي اندامي، چه مثبت و چه منفي مي‌کرد. از ليد I براي ثبت فعاليت الکتريکي در سمت چپ قلب استفاده مي‌شود. ليدII رايج‌ترين ليد است و براي ثبت جريان فعاليت الکتريکي در دپلاريزاسيون طبيعي دهليزي و بطني بکار مي‌رود. ليدIII اطلاعاتي را دربارة ديواره تحتاني قلب ارائه مي‌دهد. حرکت جريان به سوي يک الکترود مثبت بصورت يک منحني رو به بالا در EKG ثبت مي‌شود. و دور شدن يک جريان از يک الکترود مثبت بصورت يک منحني رو به پائين در EKG ثبت مي‌شود. جايگذاري صحيح الکترود همانطور که در تصوير 4 نشان داده شده است، براي ثبت درست يک نوار EKG اساسي است. قبل از گذاشتن الکترودها بر روي پوست بيمار، پرستار بايستي تاريخ انقضاء را چک کند تا مدت زمان آن گذشته نباشد. آماده کردن پوست بيمار براي تماس خوب لازم است و ممکن است پرستار براي جايگذاري خوب، نياز به برداشتن مو و چربي پوست داشته باشد. بدست آوردن جايگذاري خوب ليدها در اطاق‌عمل ممکن است بسته به وضعيت مريض، پرپ‌هاي ناحيه جراحي، برش‌ها و پوششات لازم، يک برنامه‌ريزي خلاق باشد(بطور مثال گذاشتن ليدها در پشت قفسه‌سينه بيمار).

  انواع موج :

هدايت قلبي، توانايي سلول‌هاي قلب در دريافت تحريکات الکتريکي و فرستادن ايمپالس به سلول‌هاي مجاور مي‌باشد. دپلاريزاسيون دهليزي در EKG بوسيلة موج P نشان داده مي‌شود. در ليد II موجP گرد و داراي يک انحناء رو به بالا است. وجود موجP براي تعيين آنکه ريتم از گره SA منشاء مي‌گيرد، مهم است.
فاصله PR. اين فاصله مدت زماني را نشان مي‌دهد که ايمپالس از شروع دپلاريزاسيون دهليزي به ابتداي دپلاريزاسيون بطني مي‌رسد. فاصلهPR از ابتداي P تا ابتداي موج QRS اندازه‌گيري مي‌شود. براي تعيين آنکه فاصله PR طبيعي است، تعداد خانه‌هاي کوچک را در 04/0 ضرب کنيد و سپس اين زمان را با فاصله طبيعي 2/0-12/0 مقايسه کنيد.
موج QRS. اين دپلاريزاسيون بطن‌ها را نشان مي‌دهد و از 06/0 تا 12/0 طول مي‌کشد. موج QRS ممکن است در ظاهر از يک فرد به فرد ديگر متفاوت باشد، ولي همة QRSها بايستي در يک استريپ EKG شبيه به هم باشند(يعني هر نقطه از موج در همان جهت باشد). مثال‌هاي انواع مختلف موج QRS در تصوير 5 ديده مي‌شود. پرستار موج QRS را از شروع انحراف اولين موج از خط پايه(يعني خط ايزوالکتريک) تا نقطه‌اي که آخرين موج پايان مي‌پذيرد، اندازه‌گيري مي‌کند. اين مي‌تواند بالا، پائين يا بر روي خط ايزوالکتريک باشد. براي دانستن آنکه موج QRS طبيعي است، پرستار بايستي نتيجه بدست آمده را در 04/0 ثانيه ضرب کند و سپس اين زمان را با زمان طبيعي QRS 12/0-06/0 مقايسه کند.
قطعه ST. اين قطعه فاصله بين انتهاي دپلاريزاسيون بطني تا شروع رپلاريزاسيون بطني را نشان مي‌دهد. قطعة ST معمولاً ايزوالکتريک(يعني صاف) است، بنابراين بالارفتن يا پائين رفتن قطعة ST ممکن است نشاندهندة آسيب عضلة بطني باشد.
موجT. اين موج رپلاريزاسيون بطن‌ها را نشان مي‌دهد(يعني عضلة بطني به وضعيت استراحت برمي‌گردد و براي دريافت تحريک بعدي آماده مي‌شود). در ليد II يک نوار قلب، موجT بايستي رو به بالا و از نظر ظاهر گرد باشد. موجT معکوس ممکن است نشان‌دهندة آسيب، ايسکمي يا انفارکتوس عضلة بطني باشد.
فاصله QT. اين فاصله کل زمان دپلاريزاسيون و رپلاريزاسيون هر دو را نشان مي‌دهد. فاصلة QT از ابتداي موجQ تا انتهاي موجT محاسبه مي‌شود. پرستار بايستي سرعت را بوسيلة شمردن تعداد خانه‌هاي کوچک از شروع موجQ تا پايان موجT اندازه‌گيري کند. تعداد خانه‌ها را در 04/0 ضرب کند و با فاصله طبيعي QT، 44/0 ثانيه مقايسه کند. اين عدد بالا را نيز مي‌توان با فاصله RR مقايسه کرد. در برادي‌کاردي فاصلهQT ممکن است به اندازة 5/0 ثانيه طولاني باشد. شرايط ديگري که ممکن است QT را طولاني کند، هيپوکسي باليني، هيپوکالمي، ايسکمي يا انفارکتوس مي‌باشد. اندازه‌گيري فاصله QT ممکن است براي پايش و تنظيم داروهاي خاصي بکار رود(يعني دسيپراميد، کينيدين، پروکائين‌آميد، آمينودارون، بريتليوم، سوتالول، پروپافنون، فلکانيد، مکسيتيلين).
دانش دربارة قسمت‌هاي سيستم هدايتي که بوسيلة شريان کرونري خاص خون‌دهي مي‌شوند، به پرستار کمک خواهد کرد که آريتمي‌هاي بالقوه را پيش‌بيني کند. عروق کرونر خون را به بافت قلب مي‌رساند. شريان کرونري چپ و راست از بالاي دريچة آئورتي، از آئورت جدا مي‌شوند. پر شدن شريان‌ها در طول دياستول اتفاق مي‌افتد، زماني که دريچة آئورت بسته است. شريان کرونري چپ به دوشاخه بزرگ تقسيم مي‌شود: شريان پائين روندة قدامي چپ و شريان چرخشي چپ. شريان‌هاي RCA، LAD و LCX در طرف بيروني ميوکارد قرار دارند و هر کدام قسمت‌هاي مختلف قلب را خون‌دهي مي‌کنند.
شريان کرونري راست دهليز راست، بطن راست و ديوارة تحتاني بطن چپ را خون‌دهي مي‌کند. شاخة نزولي قدامي چپ، ديوارة قدامي بطن چپ را خون‌دهي مي‌کند. شريان چرخشي چپ دهليز چپ و ديوارة خلفي و جانبي بطن چپ را خون‌دهي مي‌کند. گره SA در %55 از مردم بوسيلة شريان کرونري راست و در %45 باقي‌مانده بوسيلة شريان چرخشي چپ خون‌دهي مي‌شود. در %90 از موارد، گره AV بوسيلة شريان کرونري راست و در %10 باقي‌مانده بوسيلة شريان چرخشي راست خون‌دهي مي‌شود. انسداد شريان کرونري راست ممکن است باعث آريتمي‌هاي سينوسي از قبيل ارست/وقفه سينوسي، بلوک درجه 1 گره AV يا بلوک درجه 2 گره AV نوع I شود. انسداد شريان چرخشي چپ ممکن است باعث فلوتر دهليزي، فيبريلاسيون دهليزي يا تاکيکاردي جانکشنال شود. انسداد شريان کرونر چپ ممکن است نيز باعث بلوک درجه 2 گره AV نوع II يا بلوک درجه 3 گره AV شود.

  بررسي و تعيين سرعت :

کاغذ EKG استاندارد در قطعه‌هاي 3 ثانيه‌اي تقسيم‌بندي شده است. يک پرگار يا خط‌کش EKG را مي‌توان براي بررسي سرعت و تفسير ريتم بکار برد. اگر چه روش ديگري اين است که فاصلة بين دو QRS متوالي را بر روي يک قطعه کاغذ مشخص نمائيم. و آنها را با QRSهاي باقي‌مانده در استريپ EKG مقايسه کنيم.
ريتم. قبل از آنکه سرعت بطني محاسبه شود، پرستار بايستي تعيين نمايد که آيا ريتم منظم است. پرستار يکي از نوک‌هاي پرگار را بالاي موج QRS قرار مي‌دهد، پرگار را باز مي‌کند و نوک بعدي پرگار را بر روي QRS بعدي قرار مي‌دهد. اگر پرگار را بتوان بدون تنظيم کردن از يک R به R ديگر حرکت داد، ريتم منظم در نظر گرفته مي‌شود. و اگر نشود اين کار را انجام داد، ريتم به عنوان نامنظم در نظر گرفته مي‌شود.
سرعت. پرستار مي‌تواند بوسيلة شمردن تعداد خانه‌هاي کوچک بين دو موج R و تقسيم کردن 1500 به تعداد خانه‌ها، سرعت قلب را محاسبه کند. سرعت دهليزي ممکن است بوسيلة شمردن تعداد خانه‌هاي کوچک بين دو موج P متوالي در EKG و تقسيم 1500 بر آنها، محاسبه شود. پرستار مي‌تواند سرعت نامنظم قلب را بوسيلة شمردن تعداد QRS در 6 ثانيه استريپ و ضرب کردن آن در 10 تعيين کند. سرعت دهليزي قلب مي‌تواند به همان روش بدست آيد. پرستار تعداد موج‌هاي P را در يک قطعه 6 ثانيه مي‌شمرد و آن را در 10 ضرب مي‌کند.

  تفسير ريتم :

تعاريف و استريپ‌هاي EKG زير آريتمي‌ها، ريتم‌هاي شايع و احتمالاً درمان آنها را نشان مي‌دهد که پرستار بايستي با آنها آشنا باشد.
ريتم سينوسي نرمال. همچنين به عنوان ريتم سينوسي منظم شناخته مي‌شود. اين در اکثريت بيماران سالم در EKG ديده مي‌شود. ريتم سينوسي طبيعي يک تخليه منظم از گره سينوسي را نشان مي‌دهد. سرعت 60 تا 100 ضربه در دقيقه بوده و ريتم منظم است.
تاکيکاردي سينوسي. اين يک سرعت قلبي است که از 100 تا 160 ضربه در دقيقه است و در پاسخ به نياز افزايش برون‌ده قلبي است. آن از نظر ريتم منظم است و مي‌تواند بوسيلة درد، تب، ترس، اضطراب، نارسايي احتقاني قلب يا هيپوولمي ايجاد شود و يا آن مي‌تواند بوسيلة دارو ايجاد شود(بطور مثال قطره‌هاي بيني، کوکائين). اهداف اعضاء تيم مراقبتي درمان مشخص کردن علت تاکيکاردي و کاهش دادن سرعت به حد طبيعي است.
برادي‌کاردي سينوسي. ضربه قلبي همراه با ريتم منظم که کمتر از 60 ضربه در دقيقه بوده، به عنوان برادي‌کاردي سينوسي شناخته مي‌شود. بعضي از علت‌هاي برادي‌کاردي شامل افزايش فشار جمجمه‌اي، تومورهاي مدياستينوم يا گردن، بيهوشي، هيپوکسي، هيپوترمي يا جراحي چشم مي‌باشد. درمان برادي‌کاردي  شامل استفاده از اکسيژن، پتوهاي گرم‌کننده و آتروپين داخل وريدي است، اگر بيمار علامت‌دار باشد.
ارست سينوسي/ وقفه سينوسي. ارست سينوسي/ وقفه سينوسي نارسايي تشکيل ايمپالس در گره SA است. ريتم نامنظم است. سرعت مي‌تواند متفاوت باشد يا به خاطر وقفه طولاني برادي‌کاردي سينوسي باشد. مسموميت با ساليسيلات‌ها و ديژيتال، کاروتيد حساس و افزايش تن واگ مي‌تواند باعث اين آريتمي شود و اين مي‌تواند بوسيلة آتروپين داخل وريدي يا ضربان‌ساز درمان شود، اگر آن طولاني مدت باشد.
انقباض زودرس دهليزي. اين يک ايمپالس زودرس از دهليز است نه از گره SA. اين آريتمي مي‌تواند بوسيلة اضطراب، هيپوکسي، اختلالات الکتروليت‌ها و استفاده از نيکوتين ايجاد شود. PAC باعث ريتم نامنظم مي‌شود. درمان در PAC، به فراهم نمودن اکسيژن، تصحيح اختلالات الکتروليت‌ها و درمان درد اگر وجود داشته باشد، محدود است.
فيبريلاسيون دهليزي. اين آريتمي بوسيلة ايمپالس‌هاي سريع و نامنظم و انقباضات ناموثر دهليزي تشخيص داده مي‌شود که بوسيلة کانون‌هاي گوناگون ايمپالس يا چندين ناحيه ورود مجدد(Reentry) ايمپالس ايجاد مي‌شود. فعاليت الکتريکي سريع دهليزي و هدايت اتفاقي گره AV همراه با ريتم نامنظم بطني در فيبريلاسيون دهليزي باعث مي‌شود که سرعت ضربان قلب از 160 تا 180 ضربه در دقيقه متفاوت باشد و اين بطور فاحشي در شدت(ولتاژ) و ريتم نامنظم است. فيبريلاسيون دهليزي درمان شده، سرعت قلبي 60 تا 100 ضربه در دقيقه را ايجاد خواهد کرد. فيبريلاسيون دهليزي مي‌تواند بوسيلة هيپوتانسيون، هيپوکسي پس از جراحي قلب يا آمبولي ريوي ايجاد شود. بيماران مبتلاء به فيبريلاسيون دهليزي براي جلوگيري از تشکيل ترومبوآمبولي در دهليز ممکن است تحت درمان با ضد انعقادها باشند. اين ممکن است در بيشتر افراد پير يک يافتة طبيعي باشد. درمان استفاده از اکسيژن، ديگوکسين و کارديوورژن سينکرونايز اگر لازم باشد، است.
فلوتر دهليزي. اين آريتمي بوسيلة تحريک غير طبيعي دهليز ايجاد مي‌شود و بوسيلة سرعت بي‌نهايت سريع امواج فلوتر اما منظم تشخيص داده مي‌شود(مثلاً 300 ضربه دردقيقه) که باعث مي‌شود بطن‌ها با سرعت کمتر از دهليزها معمولاً 150 ضربه در دقيقه پاسخ دهند. اين غالباً در جراحي قلب باز، هيپوکسي و بيماري دريچه‌هاي ميترال و تريکوسپيد رخ مي‌دهد. درمان استفاده از کارديوورژن، ضربان‌ساز سريع دهليزي و داروهاي ضدآريتمي است.
تاکيکاردي حمله‌اي دهليزي. تاکيکاردي حمله‌اي(دوره‌اي){بطور مثال 250-160 ضربه در دقيقه} از يک کانون نابجا در دهليز منشاء مي‌گيرد(تصوير15). ريتم PAT منظم است و مي‌تواند نتيجة استرس، اضطراب، PACهاي مکرر، نارسايي تنفس، خستگي و داروهاي مقلد سمپاتيک باشد(يعني داروهايي که باعث اثرات شبيه به سيستم عصبي سمپاتيک مي‌شود). درمان PAT اکسيژن، آدنوزين داخل وريدي و فشار سينوس کاروتيد در يک طرف مي‌باشد.
انقباض زودرس جانکشنال. انقباضات زودرس جانکشنال بوسيلة ايمپالس‌هاي الکتريکي که بطور زودرس از پيوندگاه گره دهليزي بطني منشاء مي‌گيرند، ايجاد مي‌شود. موج P ممکن است زودتر، همراه يا حتي پس از موج QRS بيايد. اين باعث ضربه نامنظم 100-60 ضربه در دقيقه مي‌شود. اين آريتمي مي‌تواند بوسيلة دريچة مصنوعي تريکوسپيد، هيپوکسي و افزايش تن واگ ايجاد مي‌شود و آن بطور نادر درمان مي‌شود.
ريتم جانکشنال. اين يک ريتم منظم قلبي با ضربان‌ساز غالب در بافت پيوندگاه دهليزي بطني است. نتيجة اين فاصلة PR متغير و فاصله QRS طبيعي يا عريض مي‌باشد. بيمار ممکن است ضربان قلب 60-40 ضربه در دقيقه را تجربه کند و علت‌هاي آن مي‌تواند اثرات هيپوکسي يا جراحي دريچه باشد. اين ريتم بوسيلة اکسيژن، ضربان‌ساز از راه پوست و مايع درماني درمان مي‌شود.
ريتم جانکشنال تسريع شده. اين ريتم شبيه به ريتم جانکشنال است به جز آنکه سرعت بيشتر است(يعني 100-80 ضربه در دقيقه) و پهناي QRS کمي باريک‌تر است. گمان مي‌رود آن نتيجه يک انفارکتوس حاد ميوکارد(MI) يا يک عارضه بعد از جراحي قلب باز باشد. درمان شامل تسکين نشانه‌ها است.
تاکيکاردي جانکشنال. ايمپالس‌هايي که باعث اين آريتمي مي‌شود، از گره AV يا بافت اطراف منشاء مي‌گيرد و سرعتي بيش از180-100 ضربه در دقيقه را دارند. آن به عنوان عارضة پس از عمل جراحي قلب باز ديده شده است و اين بطور کلي بوسيلة اکسيژن، مانور واگ(بطور مثال ماساژ سينوس کاروتيد) و کارديوورژن سينکرونايز درمان مي‌شود.
انقباض زودرس بطني. اين يک ضربه نابجا با منشاء بطني است و به ضربه قبلي بستگي دارد و با آن جفت مي‌شود و قبل از ضربه اصلي بعدي رخ مي‌دهد. اين بوسيلة دپلاريزاسيون زودرس بطن‌ها ايجاد مي‌شود. سرعت به ريتم پايه بستگي دارد که نامنظم و هيچ موج P با ضربه زودرس وجود ندارد. بعضي از علت‌هاي اين آريتمي، هيپوکالمي، هيپرکلسمي، اپي‌نفرين و تب مي‌باشد. هيچ درماني لازم نيست مگر آنکه بيمار علامت‌دار باشد(بطور مثال کاهش فشار خون با آنژين صدري).
فيبريلاسيون بطني. اين يک ريتم سريع، نامنظم و آشفته بطني است که همراه با انقباض ناموثر بطن و کاهش برون‌ده قلبي است. سرعت خيلي بالا است و غالباً قابل شمردن نيست و ريتم  نامنظم است. اين آريتمي با هيپوکسي، اختلالات الکتروليت‌ها و شوک‌هاي الکتريکي همراه است. درمان شامل دفيبريلاسيون و احياء قلبي ريوي با داروهاي وريدي است.
تاکيکاردي بطني. بر عکس فيبريلاسيون، اين آريتمي سريع ولي منظم است. آن ايمپالس از بطن‌ها منشاء مي‌گيرد و باعث سرعتي بين 100 تا 250 ضربه در دقيقه مي‌شود. آن با MI حاد، بيماري احتقاني قلب و بيماري عروق کرونر همراه است. پروکائين‌آميد داروي انتخابي همراه با کارديوورژن بوده و اگر بيمار نبض نداشته باشد، درمان شبيه به درمان فيبريلاسيون بطني است.
بلوک درجه 1 قلبي. اين بلوک قلبي بوسيلة تأخير در هدايت و معمولاً در سطح کره AV ايجاد مي‌شود. سرعت و ريتم منظم است. آن با دارو درماني و MI حاد همراه است. بيماران با بلوک درجه 1 قلبي براي علائم پيشرفت به بلوک‌هاي درجه 2 و 3 مراقبت مي‌شوند که بايستي درمان شود.
بلوک درجه 2 قلبي(نوعI و II). بلوک درجه 2 قلبي يک تأخير هدايتي است که در زير سطح گره AV رخ مي‌دهد. اين نوع از بلوک قلب باعث مي‌شود که سرعت دهليزي بيش از سرعت بطني باشد. ريتم دهليزي منظم و ريتم بطني مي‌تواند منظم يا نامنظم باشد. بلوک درجه 2 قلبي با افزايش تن پاراسمپاتيک(بطور مثال لوله‌گذاري) همراه است و پس از جراحي باز قلب ديده مي‌شود. درمان شامل استفاده از اکسيژن، مايع‌درماني، داروهاي داخل وريدي(بطور مثال آتروپين، دوپامين) و ضربان‌ساز قلبي است.
بلوک درجه 3 قلبي. اين نوع بلوک قلبي، عدم ارتباط بين دهليز و بطن‌ها است و آن در سطح زير گره AV رخ مي‌دهد. آن با سرعت مستقل دهليزي و بطني وجود دارد(يعني سرعت دهليزي متأثر نشده، سرعت بطني کمتر است)، ريتم منظم و آن با آسيب به گره AV همراه است(بطور مثال در هنگام جراحي قلب، درمان شامل استفاده از اکسيژن، مايع‌درماني، داروهاي وريدي(بطور مثال آتروپين، دوپامين، انفوزيون اپي‌نفرين) و ضربان‌ساز قلبي است.
  
  نتيجه :

وقتي که يک EKG آريتمي را نشان مي‌دهد، پرستار اطاق‌عمل بايستي بيمار را بررسي کند. وي بايستي علائم حياتي بيمار، رنگ پوست و سطح هوشياري را چک کند. پس از بررسي بيمار و تعيين آنکه بيمار پايدار است، پرستار بايستي اختلالات غير پزشکي را رد کند(بطور مثال حرکت بيمار، درستي الکترودها) و سپس به درمان‌هاي لازم با پزشک مشورت نمايد.
تفسير سريع مي‌تواند قبل از آنکه بيمار علامت‌دار شود، آريتمي‌ها را نشان دهد. يک EKG مي‌تواند مشکلات اصلي قلب را آشکار ساخته و اختلالات الکتروليتي را نشان دهد و اگر بدون درمان رها شوند، اهداف مثبت بيمار را به تأخير مي‌اندازد. تغييرات در حيطة کار، دانش دربارة سيستم هدايتي قلب و اصول تفسير EKG را لازم ساخته است.

AORN J 69(Jan 1999) 222-239

 با تشکر از استاد گرامی جناب آقای حاجی نژاد

Fluid Therapy (مایع درمانی)

Fluid Therapy

Maintenance

Weight (kg)	Addn. Maintenance	Total Hourly Maintenance
0 - 10 kg	4 ml/kg/hr	4 ml/kg/hr
10 - 20 kg	2 ml/kg/hr	40 ml/hr + 2 ml/kg/hr (>10 kg)
> 20 kg	1 ml/kg/hr	60 ml/hr + 1 ml/kg/hr (>20 kg)

Special considerations:

Increase by 12% / degree C of fever
First day of life:

less than 32 weeks or les than 1 kg = 4 ml/kg/hr
otherwise = 3 ml/kg/hr

Glucose-containing fluids should only be used as maintenance, not volume replacement.

NPO Deficit

Calculate: Deficit = Maintenance x hours NPO
Traditional: Replace during the surgery with

_ in 1st hour
_ in 2nd hour
_ in 3rd hour

Do not use glucose-containing fluids.

More aggressive, especially for DSU patients, replace _ in first 30 minutes, rest in remaining time during surgery.

Intraoperative Third Space Loss

Simple	no extra fluid.
Moderate (simple laparotomy)	2-5 mls/kg/hr
Major (large visceral exposure)	5-10 mls/kg/hr
Extreme (above + multiple resections)	10-15 mls/kg/hr
Necrotizing enterocolitis	50-100 mls/kg/hr!

Do not use glucose-containing fluids.

 

 

 

ALLOWABLE BLOOD LOSS (ABL)

ABL = Estimated Blood Volume X	(Starting Hct - Acceptable Hct)
	Starting Hct

Estimated blood volume

in non-obese patients, in ml/kg

Premature newborn	90 - 100 ml/kg
Full-term newborn	80 - 90
3 - 12 months	75 - 80
3 - 6 years	70 - 75
> 6 years	65 - 70

Hematocrits in healthy patients

	Normal Hematocrit		Acceptable Hematocrit
	mean	range
Premature newborn	45	40-60	35-40
Term newborn	54	45-70	35-40
3 months*	36	28-42	25
1 year	38	34-42	20-25
6 years	38	35-43	20-25

 

Remember, anemia at approx. 3 months is physiological reflecting the falling HbF and rising HbA. The P50 may be as high as 32.

Other

PRBC's have a hematocrit of approximately 70.

Once exposed to a unit of PRBC's, a patient should receive as much of the unit as safely possible.

Try and calculate anticipated values preoperatively to avoid the distraction of intra-op calculations.

BLOOD AND COMPONENT THERAPY

General Comments

Fluid Bolus = 10 ml/kg
Resuscitative Fluid Bolus = 20 ml/kg
Break FFP and PRBC into "Pedi Packs" of 10-20 ml/kg when patient less than 15 kg -- to conserve blood products and minimize exposure to additional donors

Specific Components

 

Citrated PRBC

Hct @ 70%
10 ml/kg PRBC = in adults to 1 unit PRBC
"one unit" increases Hct by 3%

FFP

> 70% of fresh procoagulant factors
high in citrate

Cryoprecipitate

(0.3 unit/kg)
50% of factor VIII
20-40% of fibrinogen and some factor XIII

Administer through standard blood filter for hemophilia A, von Willebrand's dz, hypofibrinogenemia and DIC. Exists in concentrated form (10:1 volume ratio)

Platelets

0.1 - 0.3 units/kg will usually cause platelet count to rise by 20-70,000/mm3
use standard blood administration filter
FFP also in the fluid

Problems with Massive Transfusions

If whole blood were available, clinical bleeding might not be seen with 3 blood volume "exchanges". With component therapy it is seen earlier.

Dilutional Clotting Factor Coagulopathy

Likely to occur when blood loss > 1.5 blood volumes.
Correlates with PT + PTT prolonged > 1.5 control, which is the approximate threshold to treat.

Dilutional thrombocytopenia

Clinical bleeding correlates with a platelet count £ 50,000/min3, thus the starting count is crucial. If PRBC's and FFP are used to replace losses, then the platelet count will be approximately

70% of baseline at one volume exchanges
40% of baseline at two volume exchanges
20% of baseline at three volume exchanges

Citrate toxicity (ionized hypocalcemia)

More likely when FFP given > 1 ml/kg/min, especially through a CVP line.

Calcium

frequent small doses are better than large boluses Ca Chloride 0.1 ml/kg or 2.5 mg/kg, through central lines Ca Gluconate 1 ml/kg or 7.5 mg/kg, through PIV

Hyperkalemia

Avoid hyperventilation Arrhythmias worse with hypocalcemia

BLOOD PRODUCT COMPOSITION

Citrated Citrated Whole blood PRBC	Normal	Citrated Whole Blood	Citrated PRBC	FFP
pH	7.4	~6.8	~6.8	~6.8
PCO2	40	~190	~190	~190
Base deficit mEq/L	0	~12	~12	~12
K+ (mEq/L)	3.5-5.0	> 18	> 18	4-8
Citrate	---	++	+	+++
Factors V & VIII	Normal	less than20%	---	80-100%
Fibrinogen	Normal	---	---	---
Platelets	160-400K	---	---	---
2-3 DPG	Normal	3%	3%	---
Hct	35-45	35-45	70-80	---
Temperature [infinity]C	37	1-6	1-6	Cold

Normal screening tests

	Pre-Term Newborn		Newborn	Adult
Test	< 1500 gm	1500-2000gm	Full-Term
Platelet count (x103/mm3)	250 (>150)	250 (>150)	250 (>150)	300 (>150)
PTT (secs)	108 (<150)	80 (<120)	65 (<84)	44 (<50)
PT (secs)	17 (<20)	16 (<19)	13.5 (<16)	12 (<14)
Thrombin time (secs)	15 (<20)	15 (<20)	14 (<18)	10 (<12)

 

تصاویری از دستگاه بیهوشی

 

برای دیدن بقیه عکس ها روی ادامه مطلب کلیک کنید

دانلود اسلاید آموزشي ABG interpretation

اين اسلايد آموزشي به برسي و تفسير

اختالالات اسيد و باز مي پردازد .

اميدوارم دانلود كنيد و براتون مفيد واقع بشه .

 

ABG interpretation download now

روشهای کنترل دردهای حاد بعد از عمل

اقدامات درمانی معمول شامل تجویز داروهای مسکن غیرمخدری و مخدری ( Opioid ) می باشد. روش های علمی تسکین دردهای حاد بعد از عمل استفاده از هر دو دسته داروی مخدری و غیر مخدری را همراه با بکارگیری بلوک های عصبی به عنوان روش انتخابی تسکین کامل درد بعد از عمل معرفی می کنند.
روش های خوراکی، تزریقی ( عضلانی، وریدی، زیر جلدی ) جذب پوستی یا مخاطی، بلوک های عصبی مرکزی یا محیطی، با یا بدون گذاشتن کاتتر، انواع راههای تجویز دارو هستند.

تزریق عضلانی شایعترین روش برای کنترل دردهای بعد از عمل بوده ولی دارای عوارض ناخواسته فراوانی مانند، تزریق دردناک ( بخصوص در اطفال )، بیدردی ناکافی و تأخیر در تجویز و تأثیر دارو و غیره می باشد.

تزریق وریدی بهترین روش کنترل درد بوده زیرا دارای اثرات ناخواسته تزریقات مکرر عضلانی نبوده و سطح خونی مناسبی برای ایجاد بیدردی بوجود می آورد ولی بیماران نیاز به مراقبتهای پرستاری بیشتری دارند.

به همین دلیل امروزه بهترین روش برای تزریق وریدی برای کنترل دردهای حاد بعد از عمل روش تزریق توسط خود بیمار (Patient Controlled Analgesia- PCA ) بوده که بوسیله پمپ های تزریق PCA از پیش برنامه ریزی شده توسط پزشک، انجام می گیرد.

مزایای پمپ های تزریق PCA عبارتند از :
1- عدم نیاز به تزریق دردناک
2- کاستن از زمان درخواست دارو تا زمان تزریق دارو
3- بیدردی بهتر قبل از شروع درد
4- پذیرش بهتر از سوی بیماران
5- الگوی بهتر خواب
6- عملکرد بهتر ریوی بعد از عمل و عوارض کمتر تنفسی
7- ترخیص سریعتر بیماران و کاهش زمان بستری بیماران

روش بلوکهای عصبی مرکزی مانند بلوکهای اپیدورال، اسپانیال، کودال و بلوکهای عصبی محیطی یا رژیونال نیز استفاده می شوند که گاهاً از گذاشتن کاتتر برای تزریقات مکرر استفاده می شود.

انجام بلوک اپیدورال با کارگزاری کاتتر نیز یکی از رایج ترین روشها برای ایجاد بیدردی در حین عمل و بعد از آن می باشد، که همکاری و پذیرش آن از طرف بیمار در موفقیت این روش بسیار حائز اهمیت است.

بیدردی اپیدورال را نیز می توان با کمک PCA از طریق کاتتر اپیدورال بوجود آورد تا هم مزایای بیدردی اپیدورال و هم مزایای PCA وجود داشته باشد.
- بطور کلی امروزه در جوامع پیشرفته برای کنترل دردهای بعد از عمل توصیه به استفاده از پمپ های تزریق PCA بصورت وریدی یا همراه با کاتترهای اپیدورال می باشد

منبع: وب سایت اختصاصی دکتر اردشیر عامری