عید نوروز مبارک

 

هفت سین بیهوشی ها :

۱-سدیم تیوپنتال          ۲-سووفلوران

۳-سوکسینیل کولین          ۴-سوند نلاتون

۵-سفازولین سدیم          ۶-سرم

۷-سرنگ

 

انواع پوزیشن ها برای اعمال جراحی

Standard Supine Position Trendelenburg, Reverse Trendelenburg Position

---

Kidney Position

Lateral Tilt Position

 

Chair/Sitting Position

Gallbladder, Thoracic Abdominal Position

---

 

 

Lithotomy Position, Urology, Gynaecology

 

Proctology Prone, Kneeling Position

Trendelenburg, Reverse Trendelenburg Position   Standard Supine Position

---

Kidney Position   Lateral Tilt Position

Chair/Sitting Position   Gallbladder, Thoracic Abdominal Position

---

Lithotomy Position, Urology, Gynaecology

 

Proctology Prone, Kneeling Position

Leg Stem Fracture Procedure Posturing With use of Orthopaedic Extension Device (optional)

 

Femoral Neck Positioning in Supine Position

With use of Orthopaedic Extension Device (optional)

برای مشاهده چند پوزیشن دیگر روی لینک زیر کلیک کنید

http://anesthesia1.blogfa.com/page/position.aspx

بیهوشی و فشار داخل چشم

اکثر داروهای بیهوشی با مکانیسم هایی از قبیل شل شدن تون عضلات اسکلتی و دپرس کردن سیستم عصبی مرکزی ٬ افزایش جریان خروجی زلالیه و کاهش فشار خون ورید و شریان سبب کاهش IOP میگردند .  در بین داروهای بیهوشی تنها کتامین و ساکسینیل کولین سبب افزایش IOP میگردند . مصرف داخل چشمی و نه عضلانی داروهای آنتی کولینرژیک سبب ایجاد میدریاز و بنبال آن افزایش IOP می گردد.

انجام لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه بشدت IOP را افزایش می دهند . مصرف وریدی دیازپام و میدازولام IOP را کاهش داده در حالیکه مصرف خوراکی دیازپام اثری بر روی IOP ندارد . بطور کلی داروهای بیهوشی با خذف اثرات کنترلی دیانسفال بر روی IOP سبب کاهش فشار داخل چشم می شوند . تیوپنتال سدیم و پروپوفول دارای اثرات مشابه در کاهش IOP می باشند . آنستتیک های تبخیر شونده استنشاقی نیز باعث کاهش IOP می شوند که با افزایش عمق بیهوشی میزان کاهش در IOP بیشتر خواهد بود . آنستزی نرولپت توسط فنتانیل و دروپریدول نیز سبب کاهش IOP می شود . نتایج حاصله از برسی اثرات کتامین بر IOP متغییر بوده است بطوریکه در برخی تحقیقات IOP افزایش یافته و در برخی دیگر حتی کاهش در IOP گزارش شده است .

مصرف شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزن سبب کاهش IOP می گردد در حالیکه مصرف ساکسینیل کولین سبب افزایش گذرا در عرض ۴ تا ۶ دقیقه بمیزان ۲۰-۱۰ میلیمتر جیوه  در IOP می گردد . بدلیل نیاز به مصرف سوکسینیل کولین در شرایطی نظیر معده پر که خطر  آسپیراسیون محتویات وجود دارد و از طرفی وجود ضایعات باز چشم که افزایشIOP می تواند منجر به از دست رفتن ویتره  و اختلالات بینایی گردد لازم است از افزایش فشار داخل چشم  بدنبال تزریق سوکسی نیل کولین جلوگیری و حداقل تعدیل شود . پیش درمانی با دیازپام ٬ کلونیدین ٬ داروهای بتا بلوکر ٬ استازولاماید و دی توبوکورارین بطور قطعی نتوانسته است از افزایش فشار داخل چشم بدنبال تزریق ساکسینیل کولین جلوگیری کند .

لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه به شدت سبب افزایش IOP به میزان ۲۰-۱۰ میلیمتر جیوه می شود . مکانیسم اصلی آن مشخص نبوده ولی احتمالا" علت آن افزایش تحریک سمپاتیک می باشد . جهت جلوگیری از افزایش IOP بدنبال لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه می توان از تزریق داخل وریدی لیدوکایین به میزان ۵/۱ میلی گرم به ازای هر کیلو گرم از وزن بدن ٬ ۵-۳ دقیقه قبل از اینداکشن اسشتفاده نمود . مصرف کلونیدین به میزان ۵ میکرو گرم به ازای هر کیلو گرم از وزن بدن ٬ ۲ ساعت قبل از اینداکشن بیهوشی و مصرف داخل بینی TNG و بتا بلوکر ها در کاهش IOP موثر می باشد .

برگرفته از کتاب بیهوشی و مراقبت های ویژه

سرم های در مانی

سرمها جز مواد دارویی هستند که دارای ترکیبات متفاوت بوده و هر کدام از آنها برای بیماری خاصی مورد استفاده قرار می‌گیرند. سرمها دارای ترکیبات آمینو اسیدی ، کربوهیدراتی ، الکترولیتی و ... هستند.

محلولهای نگهدارنده یا چند الکترولیتی جانشین الکترولیت ، آب و نیازهای خارج سلولی روزانه هستند. چنین محلولهایی ممکن است جهت جانشین کردن الکترولیتها و آب از دست رفته از طریق اسهال و استفراغ بکار روند. با تزریق این فرآورده‌ها ، جایگزینی خارج سلول طی دو روز حاصل می‌گردد. مصرف بیش از حد سبب تجمع سدیم و حجم آب اضافی در بدن ، ادم ریوی و نارسایی قلب می‌شود. محلولهای هیپرتونیک در درمان مسمومیت با آب و افزایش حجم آب خالص بکار می‌روند. به هنگام بروز عوارض رفتاری مثل خواب آلودگی ، گیجی و اختلال هوشیاری پس از عمل جراحی در سالمندان باید به مسمومیت با آب مشکوک شد.

سرم آمینو اسیدی

گروه درمانی این سرم تغذیه تزریقی و ماده کالری‌زا می‌باشد. اشکال دارویی آن به صورت آمینو اسید 5 درصد و 10 درصد است. ترکیبات آن شامل اسیدهای آمینه ضروری و غیر ضروری ، نیتروژن و الکترولیتها می‌باشد. موارد مصرف به صورت زیر می‌باشد. آنسفالوپاتی کبدی در بیماران مبتلا به سیروز یا هپاتیت ، تغذیه حمایتی ، تکمیل و حفظ پروتئین بدن از راه تزریق وریدی برای تامین متابولیسم طبیعی و در مواردی که جذب معده‌ای - روده‌ای مختل باشد. مصرف همزمان اسیدهای آمینه با تتراسیکلین ممکن اثرات حفظ کننده پروتئینها را کاهش دهد.

سرم دکستران

گروه درمانی این سرم به عنوان جانشین شونده پلاسمای خون است. ترکیبات آن شامل دکستروز یا کلرورسدیم می‌باشد. افزاینده سریع الاثر حجم پلاسما ، اثر کلوئیدی اسموتیک دارد که مایعات را از فضای بینابینی به داخل عروق کشیده و باعث افزایش حجم خون می‌شود. "دکستران 40" چسبندگی اریتروسیتها را کم کرده و باعث کاهش چگالی خون می‌شود. این سرم در درمان کمکی شوک ناشی از خونریزی ، سوختگی و جراحی بکار رفته و مقدار تجویز دارو بستگی به میزان مایعات از دست رفته و غلظت خون دارد. دکستران در موارد ادم ریوی و در بیماران کلیوی نباید مصرف شود.

سرم کربوهیدراتی

کربوهیدراتها منابع کالری هستند و گروه درمانی این سرم تامین کننده نیاز غذایی می‌باشد. در درمان موقتی نارسایی گردش خون و شوک ، زمانی که سایر فرآورده‌های افزاینده حجم پلاسما در دسترس نباشد، در ادم مغزی ، بیماری کلیوی استفاده می‌شود. مواد این سرم به سرعت متابولیزه شده و منبع کالری و مایعات در بیمارانی که قادر به مصرف کافی آنها از دهان نیستند، می‌باشد. مصرف این سرم ممکن است منجر به کاهش ویتامینهای گروه B شود، این سرم در کومای دیابتی منع مصرف دارد.

سرم اینترالیپید

گروه درمانی این سرم ، محلول غذایی برای تغذیه تام وریدی می‌باشد. این دارو که از روغن لوبیای سویا یا آفتابگردان تهیه می‌شود، مخلوطی از تری‌گلیسریدهای خنثی و عمدتا اسیدهای چرب است. این فرآورده‌ها پس از متابولیزه شده به عنوان منبع انرژی در بدن مورد استفاده قرار می‌گیرد. همچنین افزایش تولید گرما ، کاهش کسر تنفسی و افزایش مصرف اکسیژن را موجب می‌شود. این دارو در موارد کمبود اسیدهای چرب استفاده می‌شود.

سرم مانیتول

این دارو در درمان خیز مغزی برای کاهش فشار داخل جمجمه در مواردی که سایر اقدامات موفقیت آمیز نبوده‌اند برای کاهش فشار داخل چشم یا برای آماده کردن بیمار برای جراحی داخل چشم ، برای تسریع دفع ادراری مواد سالیسیلات ، باربیتورات و لیتیم و جلوگیری از آسیب کلیوی ناشی از این داروها و برای اندازه‌گیری سرعت فیلتراسیون گلومرولی کلیه‌ها استفاده می‌شود. این دارو اسمولاریته پلاسمای خون را بالا برده و در نتیجه موجب افزایش جریان آب از بافتها به داخل مایع میان بافتی می‌شود. این سرم موجب افزایش دفع ادرار می‌شود.

سرم رینگر لاکتات

گروه درمانی این سرم الکترولیت و جانشین شونده پلاسما است. این سرم چند الکترولیتی است و شامل سدیم ، پتاسیم ، کلسیم ، کلر و لاکتات می‌باشد. رینگر لاکتات یک محلول یونی است که حجم خون را افزایش داده و تعادل آب و الکترولیتها را برقرار می‌سازد. یون لاکتات موجود در این فرآورده که به سرعت به یون بی‌کربنات متابولیزه می‌شود، در تنظیم تعادل اسید - باز دخالت دارد. این سرم برای جایگزینی مایعات و الکترولیتهای از دست رفته ، برقراری تعادل مجدد آب و الکترولیت بدن به خصوص قبل و پس از جراحی مصرف می‌شود.

سرم کلرور سدیم (نرمال سایلین)

گروه درمانی این سرم ، الکترولیت است و ترکیبات آن شامل سدیم و کلراید و PH محلول 7 - 4.5 می‌باشد. این سرم برای جایگزینی مایعات و الکترولیت در صورت کم بودن سدیم به دلیل از دست رفتن الکترولیتها بکار می‌رود. در بیمارانی که قادر به مصرف مایعات و غذا از راه دهان نیستند محلولهای هیپرتونیک به صورت تزریق وریدی همراه با محلولهای قندی مصرف می‌شود. تزریق وریدی این سرم به عنوان حلال بعضی داروها بکار می‌رود.

سرم ژلاتین تعدیل یافته (هماکسل)

گروه درمانی این سرم ، حجیم کننده پلاسما می‌باشد. این محلول حجیم کننده پلاسما در موارد شوک ناشی از کاهش حجم خون به علت خونریزی ، سوختگی ، التهاب لوزالمعده ، از دست رفتن آب و الکترولیتها در اثر استفراغ و اسهال مداوم ، بیماریهای غده فوق کلیوی و کلیه‌ها و اغمای دیابتی مصرف می‌شود. این سرم محلول حامل برای انسولین است و مورد منع مصرف کامل این دارو گزارش نشده است.

Caudal anaesthesia

 Anatomy of the Caudal space


Caudal analgesia is produced by injection of local anaesthetic into the caudal canal. This produces block of the sacral and lumbar nerve roots. It is useful as a supplement to general anaesthesia and for provision of postoperative analgesia. This technique is popular in paediatric patients. Catheter insertion may be performed for continuous caudal block.

Anatomy

The sacrum is a triangular bone that articulates with the fifth lumbar vertebra, the coccyx and the ilia. The dorsal roof consists of the fused laminae of the five sacral vertebrae and is convex dorsally. In the midline is a median crest which represents the sacral spinous processes. Lateral to this is the intermediate sacral crest with a row of four tubercles which represent the articular processes. The S5 processes are remnants and form the cornua, which provide the main landmarks for indentifying the sacral hiatus. The hiatus is covered by the sacro-coccygeal membrane. The canal contains areolar connective tissue, fat, sacral nerves, lymphatics, the filum terminale and a rich venous plexus.

Technique

The patient is usually in the left lateral position with the knees drawn up to the chest. The sacral hiatus lies at the third point of an equilateral triangle formed with the two posterior superior iliac spines (look for the dimples in the skin). The cornua are palpable on either side of the hiatus. Adopt an aseptic technique. A needle (or 22/20 g cannula) is introduced in a slightly cranial direction through the hiatus. A click is felt as the needle pierces the sacrococcygeal membrane. The needle/cannula is then directed cranially. The dura ends at S2, but may extend further. Aspirate to confirm the absence of blood/cerebrospinal fluid and inject local anaesthetic while feeling for inadvertent subcutaneous injection with the other hand. There should be very little resistance to injection. In children, the block should be performed after general anaesthesia has been induced and before surgery has commenced.

Choice of local anaesthetic

Paediatric population

0.5 ml/kg, 0.25% bupivacaine (sacro-lumbar block)
1 ml/kg, 0.25% bupivacaine (upper abdominal block)
1.2 ml/kg,0.25% bupivacaine (mid-thoracic block)
(Doses described by Armitage).

In this age group, epidural analgesia is accompanied by very little change in blood pressure or cardiac output. Continuous caudal catheters have been used intraoperatively for more prolonged surgery. The maximum safe dose range for epidural bupivacaine is 0.15-0.2 mg/kg/h in neonates and 0.2-0.3 mg/kg/h in infants. The addition of clonidine (1-2 mcg/kg) to bupivacaine extends its duration of action significantly. Preservative-free Ketamine (0.5 mg/kg) also prolongs the duration of analgesia.

Adult population

20-30 ml 0.25-0.5% bupivacaine. Average volume of the sacral canal is 30-35 ml.
Epidural fat in children has a loose and wide-meshed texture, whereas in adults it becomes more densely packed and fibrous. Hence, local anaesthetic spread is greater in children.

References

i] Caudal bupivacaine and s(+)-ketamine for postoperative analgesia in children.
Weber F, Wulf H.
Paediatr Anaesth 2003; 13(3): 244-8.

ii] The 'swoosh' test--an evaluation of a modified 'whoosh' test in children.
Orme RM, Berg SJ.
Br J Anaesth 2003; 90(1): 62-5.

 

مصارف بالینی مخدرها

مخدر ها مصارف بالینی متعددی دارند ولی عمدتا شامل : 

۱- ایجا بیدردی قبل ٬ حین و بعد از عمل جراحی

۲-القا بیهوشی و نگهداری آن

۳- مهار فعالیت سیستم سمپاتیک

۴-مکمل داروهای هوشبر

در مقایسه با مرفین فنتانیل و سوفنتانیل موجب القا سریعتر و خروج زودتر از بیهوشی می گرددند . بیشتر اوقات مخدرها در اتاق عمل بعنوان مکمل داروهای هوشبر بکار میروند . دوز کم فنتانیل (۲-۱ میکروگرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن) ٬۱-۳ دقیقه قبل از القا بیهوشی ٬ پاسخ افزایش فشار خون و ضربان قلب ثانویه به لارنگوسکوپی را مهار می کند .

 

نوع مخدر	دوز بولوس	دوز کمکی
آلفنتانیل	۱۰۰-۲۵ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم	۱۰-۵ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم
فنتانیل	۲۰-۴ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم	۱۰۰-۲۵ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم
سوفنتانیل	۲-۲۵/۰ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم	۱۰-۵/۲ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم

اثرات مخدر ها روی سایر ارگانها :

قلب و عروق :

مخدرها بدلیل کاهش تون سمپاتیک و افزایش تون واگ دارای اثر مهاری روی سیستم قلب و عروق هستند . به همین دلیل بعد از تزریق مخدرها بیماران دچار افت فشار خون می شوند . البته از دلایل دیگر افت فشار خون ترشح هیستامین و اتساع عروق را می توان نام برد . به جز مپردین  ٬ بقیه مخدر های محرک گیرنده مو باعث برادیکاردی می شوند که فنتانیل و سوفنتانیل اثر بیشتری در این مورد دارند به همین دلیل در اطفال قبل از تزریق مخدر باید آنتی کولینرژیک تزریق گردد . استفاده همزمان مخدر ها با بنزودیازپین ها اثرات قلبی عروقی آن را افزایش می دهد .

اثرات تنفسی :

مخدر ها باعث کاهش رفلکس های تراشه و راه های هوایی فوقانی می شوند به همین دلایل لوله تراشه توسط بیمار راحتتر تحمل می گردد. یکی از مهم ترین خطرات مخدر ها برای سیستم تنفسی مهار مرکز تنفس است به طوری که پاسخ مرکز تنفس به افزایش دی اکسید کربن خون کاهش می یابد . تعداد تنفس بیمار به دنبال تزریق مخدر ها کاهش می یابد ولی حجم جاری به طور جبرانی افزایش می یابد . اغلب مرگ بدنبال استفاده از مخدرها بعلت تضعیف تهویه است . همچنین گاها مخدر ها باغث اسپاسم و گرفتگی عضلات سینه ای ـ شکمی می گردند  که اشکال در تهویه ایجاد می کنند . مخدر ها بدلیل ترشح هیستامین می تواند باعث اسپاسم مجاری هوایی کوچک شده لذا می تواند در بیماران آسماتیک ایجاد مشکل کنند . مصرف همزمان داروی تضعیف کننده سیستم اعصاب مرکزی مانند استنشاقی ها ٬ الکل ٬ باربیتورات ها و بنزودیازپین ها با مخدر ها موجب مهار تنفسی شدیدتر و طولانی میگردد . حداکثر مهار تهویه ای مرفین ۳۰-۱۵ دقیقه و فنتانیل ۱۰ دقیقه بعد ار تزریق شروع می شود .

سیستم گوارشی :

مخدرها باعث شلی اسفنگتر تحتانی مری و کاهش حرکات گوارشی شده و بعلت تحریک مرکز استفراغ در بصل النخاع موجب تهوع و استفراغ می گردند . آنتی کولینرژیک ها ٬ پلازیل و دروپریدول جهت پیشگیری و درمان استفراغ کاربرد دارند .

سیستم کلیوی :

مخدر ها با تحریک گیرندهای مو باعث کاهش حجم ادرار و دفع الکترولیت ها شده و با تحریک گیرندهای کاپا سبب افزایش حجم ادرار میگردند .

آنتاگونیست مخدر ها :

شامل نالوکسان ٬ نالترکسون و نالبوفن می باشند . نالوکسان اثرات ناشی از تحریک گیرنده مخدر ها را ریورس می کند . لذا در صورتی که بیمار دچار مهار تنفسی به علت مسمومیت با مخدر ها باشد قابل استفاده است ولی احتمال عود مهار تنفسی و جود دارد . شروع اثر آن ۲-۱ دقیقه بعد از تزریق وریدی است . دوز آن ۴/۰-۲/۰میلی گرم بوده و حدود ۶۰-۳۰ دقیقه اثر آن طول میکشد . از طریق لوله تراشه نیز قابل استفاده است و متابولیسم آن کبدی می باشد . نالوکسان بدلیل تحریک سمپاتیک باعث افزایش فشار خون و ضربان قلب میگردد . لذا در بیماران قلبی استفاده از آن خطرناک است . 

 

برگرفته از کتاب اصول بیهوشی و مراقبتهای ویژه

تصاویری از انواع نیدل های اسپاینال و اپیدورال

مشاهده تصاویر بیشتر از انواع نیدل های اسپاینال و اپیدورال

Spinal anaesthesia: Choice of needle

Quincke
Short bevelled, cutting tip. Insertion results in the needle cutting parallel to the dura fibres.
Whitacre
Designed to spread the dural fibres and help reduce the occurrence of post-dural puncture headache. Yields a distinct "pop" as the pencil point penetrates the dura.
Sprotte
As the fibres of the dura run parallel to the long axis of the spine, if the bevel of the needle is parallel to them, it will part rather than cut them, and therefore leave a smaller hole.

The incidence of post-dural puncture headache (PDPH) after the use of a standard spinal needle (Quincke) is dependent on the size of the needle. In young female patients, the mean incidence of PDPH is approximately 15% when using a 25G needle and around 5% when using a 26G needle. A significant reduction in PDPH from 6.3% to 2.5% is seen if using a 27G needle instead of a 26G needle in obstetric patients. The incidence can be further reduced by puncturing the dura parallel to the dural fibres.

Newer spinal needles with special tip design (modifications of the original pencil point Whitacre needle) have lowered the incidence of PDPH to an acceptable level.

In 1987, Sprotte et al. introduced the 'atraumatic' spinal needle (a modified pencil point needle) and reported that the incidence of PDPH could be reduced to less than 1%. However, a higher failure rate was reported and related to the dimensions and placement of the sideport of this needle. The modern Whitacre needles, with a smaller sideport closer to the tip, are superior to the Sprotte® needle and their use has reduced the incidence of significant PDPH to less than 1%.

تصاویری از انواع تبخیر کننده های ماشین بیهوشی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مشاهده تصاویر بیشتر از انواع تبخیر کننده های دستگاه بیهوشی 

Vaporizers (تبخیر کننده)

Processing: Vaporizers

Physical principles

Vapor pressure Molecules escape from a volatile liquid to the vapor phase, creating a "saturated vapor pressure" at equilibrium. Vapor pressure (VP) increases with temperature. VP is independent of atmospheric pressure, it depends only on the physical characteristics of the liquid, and its temperature.

Latent heat of vaporization is the number of calories needed to convert 1 g of liquid to vapor, without temperature change in the remaining liquid. Thus, the temperature of the remaining liquid will drop as vaporization proceeds, lowering VP, unless this is prevented.

Specific heat is the number of calories needed to increase the temperature of 1 g of a substance by 1 degree C. Manufacturers select materials for vaporizer construction with high specific heats to minimize temperature changes associated with vaporization.

Thermal conductivity - a measure of how fast a substance transmits heat. High thermal conductivity is desirable in vaporizer construction.

Classification

Dräger Vapor 19.1, Vapor 2000, Penlon Sigma, Datex-Ohmeda S/5 ADU Aladin vaporizers, and Datex-Ohmeda Tec 4, 5 are classified as

Variable bypass

Fresh gas flow from the flowmeters enters the inlet of any vaporizer which is on. The concentration control dial setting splits this stream into bypass gas (which does not enter the vaporizing chamber), and carrier gas (also called chamber flow, which flows over the liquid agent).

Flow over

Carrier gas flows over the surface of the liquid volatile agent in the vaporizing chamber, as opposed to bubbling up through it (as in the copper kettle and Vernitrol)

Temperature compensated

Equipped with automatic devices that ensure steady vaporizer output over a wide range of ambient temperatures

Agent-specific

Only calibrated for a single gas, usually with keyed fillers that decrease the likelihood of filling the vaporizer with the wrong agent

Out of circuit

Out of the breathing circuit, as opposed to (much) older models such as the Ohio #8 (Boyle's bottle) which were inserted within the circle system.

The copper kettle and Vernitrol are measured-flow, bubble-through, non-temperature compensated, multiple agent, and out of circuit 

Vaporizer Models

Classification	Datex-Ohmeda Tec 4, Tec 5, SevoTec, and Aladin (AS/3 ADU); Dräger Vapor 19.n, Vapor 2000	Copper Kettle, Vernitrol	Datex-Ohmeda Tec 6 (Desflurane)
Splitting ratio (carrier gas flow)	Variable-bypass (vaporizer determines carrier gas split)	Measured-flow (operator determines carrier gas split)	Dual-circuit (carrier gas is not split)
Method of vaporization	Flow-over (including the Aladin for desflurane, which does not require added heat like the Tec 6)	Bubble-through	Gas/vapor blender (heat produces vapor, which is injected into fresh gas flow)
Temperature compensation	Automatic temperature compensation mechanism	Manual (i.e., by changes in carrier gas flow)	Electrically heated to a constant temperature (39ºC; thermostatically controlled)
Calibration	Calibrated, agent-specific	None; multiple-agent	Calibrated, agent-specific
Position	Out of circuit	Out of circuit	Out of circuit
Capacity	Tec 4: 125 mL Tec 5: 300 mL Vapor 19.n: 200 mL Aladin: 250 mL	200-600 mL (no longer manufactured)	390 mL

پروپوفول (پوفول - Pofol)

نام ژنریک : پروپوفول

نام تجاری : پوفول (Pofol)

فرمولاسیون :

٪ ۱۰ روغن سویا + ٪ ۲۵/۲ گلیسرول + ٪ ۲/۱ فسفاتید تخم مرغ

متابولیسم :

کبدی ٬ نیمه عمر دارو ۸-۱ دقیقه

مکانیسم اثر :

مکانیسم اصلی آن هنوز شناخته نشده است ولی به نظر می آید که با اثر تحریکی بر جزء «بتا یک»  گیرنده GABA سبب فعال شدن کانال های کلر و در نتیجه مهار سیناپس می شود . اثر دیگر آن مهار جزء NMDA گیرنده گلوتامات می باشد .

دوز :

 2/5-1  میلی گرم به ازای هرکیلو گرم وزن بدن

 150-50   میکرو گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن در هر دقیقه

مزیت ها :

مانع افزایش ICP پس از لوله گذاری - کاهش فشار CSF - افزایش مقاومت عروق مغزی - کاهش IOP - ضد تهوع و استفراغ - ضد خارش (با دوز کم) - کاهش تاکیکاردی و هایپرتانسیون پس از لوله گذاری - کاهش مشکلات تنفسی پس از لوله گذاری

عوارض جانبی :

تضعیف قلب (با کاهش فشار خون شریانی ٬ افزایش جبرانی در ضربان قلب صورت نمیگیرد ٬ کاهش حجم ضربه ای) - کاهش فشار خون (کاهش حجم ضربه ای) - عدم تاثیر بر ضربان قلب (بارورفلکس طوری تنظیم می شود که با کاهش فشار خون ٬ ضربان قلب افزایش نمی یابد ) - برادی کاردی (به دلیل واگوتونیسیته ٬ باعث برادی کاردی واضح بخصوص همراه با سایر داروهای واگوتونیک مثل ساکسینیل کولین یا نارکوتیک ها می شود ) - برادی پنه و آپنه - کاهش VT - افزایش PaCO2 (تضعیف کننده مرکزی تنفس است که هم تعداد و هم عمق تنفس را کاهش می دهد ) - عدم تاثیر بر PaO2 - افزایش ریسک آسپیراسیو ن (تضعیف رفلکس گگ)

کاربرد :

هوشبر - آرامبخش در ICU - دندانپزشکی - جراحی چشم - عملیات تشخیصی - تشنج پایدار - ECT - ضد استفراغ

موارد احتیاط :

در بیماران سالمند ٬ بیماران دچار کاهش BP و HR - خانم های حامله (بدلیل اثر تراتوژنیک) - کودکان زیر یک سال

 

رگ گیری ( برقراری آی وی لاین )

پیش از انجام هرگونه بیهوشی چه عمومی و چه ناحیه ای باید از برقراری یک آی وی لاین خوب برای رساندن مایعات و داروها به بیمارمطمئن بود . در بزرگسالان رگ جلوی آرنج برای این کار بسیار مناسب می باشد . بهتر است از سیاهرگ هایی که از روی مچ و آرنج رد می شوند استفاده نشود چون حالت پوزیشنی پیش می آید و با حرکت دادن دست ممکن است مسیر آی وی لاین مسدود شود . در بزرگسالان وریدهای داخلی یا خارجی ژگولار به ویژه برای کارهای نجات بخشی مفید می باشد . اما این کارها ٬ بخصوص گرفتن ورید ژگولر داخلی نیازمند مهارت کافی می باشد .

در کودکان با سوزن های کوچک پروانه ای (اسکالپ) می توان از رگ های سر استفاده نمود . چنانچه پیدا کردن رگ موفقیت آمیز نبود ٬ بریدن پوست و دسترسی به رگ های سطحی (cut-down) مانند رگ صافن به عنوان یک راه اضافی دسترسی به گردش خون یا تنها راه دسترسی به رگ امکان پذیر و لازم می باشد .

 در بعضی از بیماران داشتن دو یا چند رگ لازم است . در حد امکان باید سعی شود که از رگ های اندام تحتانی استفاده نشود ٬ چون احتمال ترومبوز وریدی افزایش می یابد . قبل از اقدام به رگ گیری باید با توجه به سن ٬ نیاز های مایع در مانی ٬ قطر رگ ٬ نوع و طول عمل جراحی و احتمال نیاز به تزریق خون سایز مناسب آنژیوکت را انتخاب کرد .

	دبی (جریان)	طول نیدل	قطر نیدل	رنگ و سایز آنژیوکت
	20ml/min	19mm	0.7mm	زرد (24)
	36ml/min	25mm	0.9mm	آبی (22)
	61ml/min	33mm	1.1mm	صورتی (20)
	90ml/min	45mm	1.3mm	سبز (18)
	200ml/min	45mm	1.8mm	خاکستری (16)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Epidural Anesthesia (بیحسی اپیدورال)

 

Epidural anesthesia is the most popular means for pain relief during labor. In fact, more women ask for an epidural by name than any other method of pain relief. Over 50% of women giving birth at hospitals use epidural anesthesia.

As you prepare yourself for “labor day”, learn as much as possible about pain relief options so you will be equipped and ready to make decisions throughout your birth experience. Understanding the different types of epidurals, how an epidural is administered, and the benefits and potential risks of an epidural will prepare you to make an informed decision for you and your baby as your birth unfolds.

     ?What is epidural anesthesia

Epidural anesthesia is regional anesthesia that blocks pain in a particular region of the body. The goal of an epidural is to provide analgesia, or pain relief, rather than complete anesthesia, which is total lack of feeling. Epidurals block the nerve impulses from the lower spinal segments resulting in decreased sensation in the lower half of the body. Epidural medications fall into a class of drugs called local anesthetics, such as bupivacaine, chloroprocaine, or lidocaine. They are often delivered in combination with opioids or narcotics, such as fentanyl and sufentanil, to decrease the required dose of local anesthetic. This way pain relief is achieved with minimal effects. These medications may be used in combination with epinephrine, fentanyl, morphine, or clonidine to prolong the epidural’s effect or stabilize the mother’s blood pressure

دانلود کتاب احیاء نوزاد

این کتاب شامل ۹ درس بوده و فرمت آن PDF است . برای اجرای این کتاب به برنامه Adobe Acrobat Reader نیاز است .

دانلود برنامه Adobe Acrobat Reader
جلد و مقدمه کتاب
درس 1	مرور کلی و اصول احیاء
درس 2	گام های نخستین احیاء
درس 3	استفاده از وسایل تهویه با فشار مثبت در احیاء
درس 4	فشردن قفسه سینه
درس 5	لوله گذاری داخل تراشه
درس 6	داروها
درس 7	ملاحضات ویژه
درس 8	احیاء نوزاد نارس
درس 9	اصول اخلاقی احیاء و مراقبت در پایان زندگی نوزاد
تصاویر احیاء نوزاد

 

 

 

 

 

 

 

 

بیحسی ناحیه ای داخل وریدی (آی وی بلاک)

در سال ۱۹۸۰ ٬ Bier برای ایجاد بیحسی دست پروکائین را بین دو تورنیکه ٬ در داخل رگ تزریق نمود . بعد از کوشش های اندکی که انجام شد ٬ این روش بدست فراموشی سپرده شد تا اینکه مجددا" در سال 1963 توسط ٬ Holmes متداول گردید .در این روش ابتدا خون را از اندام خارج کرده و بعد مقدار مشخصی از داروی بیحسی را در پایین تورنیکه بسته شده روی اندام ، تزریق می نمایند . شروع بیحسی فوری بوده و احتمالا" مربوط است به انتشار دارو به انتهای اعصاب حسی و قسمتی هم مربوط است به فشار تورنیکه بر روی رشته های عصبی بزرگتر . آزاد کردن تورنیکه در پایان کار باعث از بین رفتن سریع بیحسی می شود ، ولی در این لحضه بعلت ورود مقادیر زیادی از داروی بیحسی به داخل گردش خون عمومی ، احتمال پیدایش علایم سیستم عصبی مرکزی و بخصوص قلبی عروقی وجود دارد . ولی غلضتی از دارو که در پلاسما ایجاد می شود کمتر از وقتی است که بلوک شبکه بازویی یا کودال انجام میگیرد . در سه مرحله غلظت های بالا در خون مشاهده میگردد ٬ که به ترتیب ناشی از : آزاد شدن داروی بیحسی از فضای عروقی ٬ فضای خارج عروقی و ساختمان های بافتی و عناصر عصبی میباشند . باید تمام مراقبت ها برای مراقبت و تشخیص واکنش های سیستمیک نسبت به داروی بی حسی بعمل آید .

روش

برای جراحی های ساعد یا دست ٬ ۲ تورنیکه که با هوا باد می شوند درست بالای آرنج ٬ و برای جراحی های پا ٬ تورنیکه ای در عضلات ساق پا میبندیم ٬ پارچه ای هم قبلا زیر آن میبندیم تا از فشار آن روی پا بکاهیم . ابتدا تورنیکه رادرست تا بالای فشار وریدی باد می کنیم و به این وسیله وریدها برجسته شده و میتوان سوزن یا آنژیوکتی را در یک ورید سطحی ٬ در محلی غیر از محل جراحی ُ وارد نمود . از یک سوزن اسکالپ وین یا یک کاتتر پلاستیکی شماره ۲۲ به همراه سوزن  وسط آن ٬ و با یک محل اتصال هپارین ٬ استفاده می شود و در ضمن خوب در محل ثابت می گردد . هوای تورنیکه را خالی کرده ٬ دست یا پا را تا محلی که از فشار وریدی بیشتر باشد ٬ بالا آورده و حدودا" یک دقیقه یا بیشتر نگه می داریم ٬ و یک باند اسمارچ را محکم از قسمت انتحایی اندام به بالا می بندیم تا برسیم به تورنیکه . با این کار سعی به خارج نمودن خون از اندام و صحنه مورد جراحی کرده ایم . ابتداتورنیکه نزدیک تر به انتهای اندام را باد کرده (تورنیکه اول) و سپس تورنیکه بعدی (دوم) را ٬ و پس از این کار ٬ باد تورنیکه اول را خارج می کنیم . فشار تورنیکه باید ۵/۲ برابر بالاتر از فشار سیستولیک برسد . سپس اندام بطور افقی قرار داده می شود تا داروی بیحسی در آن تزریق گردد . هر گونه قرمز شده پوست را به حساب کم بودن فشار تورنیکه می گذاریم ٬ تزریق را قطع کرده و کار بعدی اقدام به درمان و اکنش های سیستمیک داروی بیحسی می باشد .

معمولا" لیدوکائین ۵/۱ درصد به مقدار ۳ میلی گرم به ازای هر کیلو گرم از وزن بدن استفاده میشود . واضح است نقش حجم در پر کردن فضاهای عروقی و خارج عروقی مهم می باشد . از این رو معمولا" تا ۵۰ میلی لیتر از داروی بیحسی تزریق می شود .

 در روش های جاری ٬ درد تورنیکه پس از ۴۵ دقیقه ضاهر می شود . عده ای بر این باورند که بستن مجدد باند اسمارچ بعد از تزریق داروی بیحسی باعث راندن داروی بیحسی به زیز تورنیکه اولی (که بعدا باد می شود ) شده و اینکار وسیله ای خواهد شد برای تاخیر در شروع زودرس درد . در غیر این صورت با شروع درد  تورنیکه اولی باد گردیده و تورنیکه دومی خال می گردد . همچنین می توان با تزریق وریدی اوپیات و یا استنشاق غلظت های کمتر از معمول نیتروس اکساید درد را تیکین داد .

معمولا بهتر است زمان پر باد بودن تورنیکه کمی بیش از یک ساعت باشد . در پایان عمل محل مورد عمل را باند پیچی کرده ٬ و باد تورنیکه را خال می کنند ٬  ولی نباید این کار قبل از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه پس از تزریق داروی بی حسی صورت گیرد . همانطور که قبلا" ذکر شد ٬ بیحسی سریعا" از بین می رود .

بیحسی ناحیه ای داخل وریدی بطور وسیعی برای جراحی حای کوچک ساعد و کم و بیش برای ساق پا و نیز برای جراحی هایی که کمتر از یک ساعت یا در حدود این مدت بطول می انجامد به کار برده می شود .

 

 

 

 

 

 

Epidural Hematoma

Epidural hematoma (EDH) is a traumatic accumulation of blood between the inner table of the skull and the stripped-off dural membrane. The inciting event often is a focused blow to the head, such as that produced by a hammer or baseball bat. In 85-95% of patients, this type of trauma results in an overlying fracture of the skull. Blood vessels in close proximity to the fracture are the sources of the hemorrhage in the formation of an EDH. Because the underlying brain has usually been minimally injured, prognosis is excellent if treated aggressively. Outcome from surgical decompression and repair is related directly to patient's preoperative neurologic condition.

Pathophysiology

Approximately 70-80% of EDHs are located in the temporoparietal region where skull fractures cross the path of the middle meningeal artery or its dural branches. Frontal and occipital EDHs each constitute about 10%, with the latter occasionally extending above and below the tentorium. Association of hematoma and skull fracture is less common in young children because of calvarial plasticity.

EDHs are usually arterial in origin but result from venous bleeding in one third of patients. Occasionally, torn venous sinuses cause EDH, particularly in the parietal-occipital region or posterior fossa. These injuries tend to be smaller and associated with a more benign course. Usually, venous EDHs only form with a depressed skull fracture, which strips the dura from the bone and, thus, creates a space for blood to accumulate. In certain patients, especially those with delayed presentations, venous EDHs are treated nonsurgically.

Expanding high-volume EDHs can produce a midline shift and subfalcine herniation of the brain. Compressed cerebral tissue can impinge on the third cranial nerve, resulting in ipsilateral pupillary dilation and contralateral hemiparesis or extensor motor response.

EDHs are usually stable, attaining maximum size within minutes of injury; however, Borovich demonstrated progression of EDH in 9% of patients during the first 24 hours¹. Rebleeding or continuous oozing presumably causes this progression. An EDH can occasionally run a more chronic course and is detected only days after injury.

Frequency

United States

EDH occurs in 1-2% of all head trauma cases and in about 10% of patients who present with traumatic coma.

Mortality/Morbidity

• Reported mortality rates range from 5-43%.
• Higher rates are associated with the following:
  • Advanced age
  • Intradural lesions
  • Temporal location
  • Increased hematoma volume
  • Rapid clinical progression
  • Pupillary abnormalities
  • Increased intracranial pressure (ICP)
  • Lower Glasgow coma scale (GCS)
• Mortality rates are essentially nil for patients not in coma preoperatively and approximately 10% for obtunded patients and 20% for patients in deep coma.

Age

• Patients younger than 5 years and older than 55 years have an increased mortality rate.
• Patients younger than 20 years account for 60% of EDHs.
• EDH is uncommon in elderly patients because the dura is strongly adhered to the inner table of the skull. In case series of EDH, fewer than 10% of patients are older than 50 years.

Clinical

History

• Fewer than 20% of patients demonstrate the classic presentation of a lucid interval between the initial trauma and subsequent neurological deterioration.
• Following injury, the patient may or may not lose consciousness. If he or she becomes unconscious, the patient may awaken or remain unconscious.
• Severe headache
• Vomiting
• Seizure
• Patients with posterior fossa EDH may have a dramatic delayed deterioration. The patient can be conscious and talking and a minute later apneic, comatose, and minutes from death.

Physical

• Cushing response, consisting of the following, can indicate increased ICP:
  • Hypertension
  • Bradycardia
  • Bradypnea
• Level of consciousness may be decreased, with decreased or fluctuating GCS.
• Contusion, laceration, or bony step-off may be observed in the area of injury.
• Dilated, sluggish, or fixed pupil(s), bilateral or ipsilateral to injury, suggest increased ICP or herniation.
• Classic triad indicating transtentorial herniation consists of the following:
  • Coma
  • Fixed and dilated pupil(s)
  • Decerebrate posturing
• Hemiplegia contralateral to injury with herniation may be observed.

Causes

• EDH results from traumatic head injury, usually with an associated skull fracture and arterial laceration.

کاردانی به کارشناسی هوشبری 87 - اصول و روش های بیهوشی + پاسخ

1- در یک ماشین بیهوشی دریچه Fail-Safe چه کاری انجام می دهد ؟

- به هنگام افت فشار اکسیژن ٬ آلارم میزند .

- برای تبدیل تهویه دستی به مکانیکی بکار می رود .

- به هنگام قطع اکسیژن ٬ مسیر گاز N2O را می بندد .

- فشار اکسیژن را بطور یکنواخت و مداوم برقرار میکند .

---

 ۲-زودرس ترین علامت هایپرترمی بدخیم کدام است ؟

- تاکیکاردی

- تاکی پنه

- اسیدوز متابولیک

- افزایش درجه حرارت بدن

 

---

۳- در مورد سطح بیحسی اسپاینال کدام یک از جملات زیر صحیح نمی باشد ؟

- برای جراحی مفصل ران سطح بیحسی T10 لازم است .

- برای جراحی پا سطح بیحسی L2-L3 لازم است .

- برای جراحی هموروئید سطح بیحسی S2-S5 لازم است .

- برای جراحی آپاندکتومی و فتق سطح بیحسی L1-L2 لازم است .

 

---

۴- امتیاز آپگار نوزادی با رنگ صورتی ٬ ضربان قلب ۸۰ ٬ گریه خفیف ٬ تونوسیته عضلانی خوب و تنفس نامنظم ٬ چقدر است ؟

- ۴

- ۵

- ۶

- ۷    

 

---

۵- در وضعیت طاق باز (supine) کاهش ظرفیت عملکردی باقی مانده (FRC) چه میزان است ؟

- ۴۰۰ میلی لیتر

- ۶۰۰ میلی لیتر

- ۸۰۰ میلی لیتر

- ۱۰۰۰ میلی لیتر

 

---

۶- در بیماران آسماتیک در طی عمل جراحی ٬ ونتیلاتور را چگونه تنظیم کنید تا میزان اکسیژن و دی اکسید کربن خون در محدوده طبیعی باقی بماند ؟

- تعداد تنفس ۱۲-۱۰ بار در دقیقه و دم مساوی بازدم

- تعداد تنفس ۱۰-۶ بار در دقیقه و بازدم طولانی تر از دم

- در این بیماران نیازی به استفاده از PEEP  وجود ندارد

- حجم دمی بیماران ml/kg   ۸-۶  و تعداد تنفس ۱۶-۱۴ بار در دقیقه

 

---

۷- چنانچه در ضمن لارنگوسکوپی مستقیم فقط کام نرم و نوک اپی گلوت بیمار رویت گردد ٬ بیمار در کدام grade قرار دارد ؟

- II

- III

- V

- IV

 

---

۸- در بیماری که خون نامتجانس تزریق شده و در زیر بیهوشی افت فشار خون پیدا کرده است فوری خون را قطع میکنیم . کدام اقدام درمانی زیر اهمیت بیشتری دارد ؟

- تزریق البومین

- تجویز دگزامتازون

- تجویز سرم کریستالوئیدی

- تجویز سرم قندی ۵ درصد

---

۹- بچه ۶ ماهه ای که کاندید عمل جراحی فتق می باشد از چند ساعت قبلاز عمل ٬ شیر مادر داده نمی شود ؟

- ۲ ساعت

- ۴ ساعت

- ۶ ساعت

- ۸ ساعت

---

 ۱۰- تجویز کدام یک از سرم های زیر در بیماران جراحی مغز و اعصاب ضمن بیهوشی ارحج می باشد ؟

- رینگر

- قندی ۵ درصد

- دکستروز سالین

- نرمال سایلین

---

۱۱- بیماری که جهت جراحی TURP بیحسی اسپاینال شده است در حین عمل ناگهان دچار درد دور ناف با انتشار به کتف ٬ رنگ پریدگی ٬ تهوع و استفراغ شده است کدام تشخیص برای بیمار مطرح می باشد ؟

- پارگی مثانه

- احتمال سکته قلبی

- جذب زیاد مایع و هایپوناترمی

- پر شدگی مثانه به مقدار بیش از حد

---

۱۲- کدام یک از سیستم های  تنفسی بیهوشی برای شیرخواران مناسب می باشد ؟

- جکسون ریز

- مپلسون  A

- مپلسون D

- مدار  Bain

 

---

۱۳- بیمار استرابیسم در حین عمل جراحی تحت بیهوشی دچار آریتمی قلبی شده است اولین اقدام کدام است ؟

- توقف عمل جراحی

- افزایش عمق بیهوشی

- تزریق داروی بیحسی موضعی نزدیک عضلات چشم

- تزریق آتروپین به میزان 0.0007 mg/ kg  داخل وریدی

---

۱۴- بیشترین جذب سیستمیک بیحس کننده های موضعی در کدام یک از بلوک های زیر دیده می شود ؟

- بلوک Beir

- بلوک بین دنده ای

- بلوک آگزیلاری

- بلوک اینتراسکالن

---

۱۵- بیمار ۵۰ ساله با سابقه ۲۰ سال دیابت و ۱۰ سال فشار خون را جهت عمل جراحی سنگ کلیه به اتاق عمل آورده اند ٬ بیمار سابقه MI ۴ ماه قبل و زخم پای دیابتی نیز دارد . از نظر بالینی بیمار در چه دسته ای قرار دارد ؟

- ASA2

- ASA4

- ASA5

-  ASA3

 

مشاهده پاسخ سوالات اصول و روش های بیهوشی