اصول تفسير الکتروکارديوگرام براي پرستار اطاق عمل

 

از لحاظ تاريخي، پايش و تفسير EKG در اطاق‌عمل، وظيفه يک تکنسين هوشبري بوده است. تغييرات در مراقبت سلامتي، باعث شده است که آن وظيفه پرستاران اطاق‌عمل باشد. امروزه از پرستار اطاق‌عمل انتظار مي‌رود که درباره بخش مراقبت بعد از بيهوشي(PACU) آموزش ديده باشد و از بخش‌هاي اطاق‌عمل نيز انتظار مي‌رود که تعداد زيادي از بيماران با آرامبخش‌هاي داخل وريدي که نياز به پايش EKG دارد، را اداره کنند. اهداف مثبت بيمار، به توانايي پرستار اطاق‌عمل در پايش و تفسير نوار قلب بيمار ارتباط دارد.

  سيستم هدايتي :

يک EKG، نقشه جاده‌اي فعاليت الکتريکي سلول‌هاي قلب در هنگام انقباض و شل‌شدن قلب است. گره سينوسي دهليزي، دهليزي بطني و فيبرهاي پورکنژ محل‌هاي طبيعي ضربان‌ساز قلب مي‌باشند. در يک فرد سالم، EKG بايستي يک ايمپالس الکتريکي منظم و پي‌درپي را نشان دهد که از گره SA شروع شده و به فيبرهاي پورکنژ ختم مي‌شود. فعاليت الکتريکي قلب سريعاً باعث انقباض عضله قلب مي‌شود.
هدايت الکتريکي طبيعي از گره SA شروع مي‌شود که در دهليز راست قرار دارد. گره SA ضربان‌ساز طبيعي قلب بوده و داراي يک سرعت ذاتي بين 100-60 ضربه در دقيقه مي‌باشد. بدون هر گونه تحريکي، گره SA قادر به شروع يک ايمپالس مي‌باشد. ايمپالس ايجاد شده بوسيله  گره SA، توسط مسيرهاي درون گره‌اي در دهليز منتشر مي‌شود. اين باعث دپلاريزاسيون(يعني انقباض) دهليز مي‌شود.
سپس ايمپالس از دهليز به گره AV منتقل مي‌شود که آن براي 12/0-08/0 ثانيه به تأخير مي‌افتد. اين تأخير اجازه مي‌دهد که دهليزها دپلاريزه شوند قبل از آنکه ايمپالس در مسير سيستم هدايتي باقي‌مانده، ادامه داشته باشد. گره AV ايمپالس‌هاي زياد دهليز را از رسيدن به بطن‌ها بلوک مي‌کند. و بنابراين از کاهش خطرناک برون‌ده قلبي در اثر سرعت بالاي بطني جلوگيري مي‌کند. همچنين گره AV توانايي عملکرد يک ضربان‌ساز را نيز دارد وقتي که گره SA قادر به توليد ايمپالس نباشد يا زماني که ايمپالس گره SA بلوک شده باشند.
سپس ايمپالس قلب از گره AV به دسته هيس منتقل مي‌شود که به دو شاخه چپ و راست تقسيم مي‌شوند. و به بطن‌ها منتقل مي‌شود. ايمپالس قلبي با دپلاريزاسيون بطني پايان مي‌پذيرد(يعني انقباض) و اين در فيبرهاي پورکنژ اتفاق مي‌افتد که در عضله قلبي قرار گرفته‌اند. آريتمي‌هاي قلبي بوسيله اختلالات توليد ايمپالس خودبخودي(ماهيت يک سلول براي توليد يک ايمپالس الکتريکي بطور خودبخودي)، هدايت‌پذيري(توانايي يک سلول براي هدايت يک ايمپالس) يا تغيير در هر دو ايجاد مي‌شوند.

  الکتروکارديوگرام :

EKG(ثبت فعاليت الکتريکي در قلب) در يک کاغذ حساس به گرما ثبت مي‌شود(شکل2). زمان بطور افقي و ولتاژ بصورت عمودي اندازه‌گيري مي‌شود. يک سيکل کامل قلب(يعني يک پلاريزاسيون و دپلاريزاسيون قلب) بوسيله موج‌هاي P، QRS و T نشان داده مي‌شود. اندازه‌گيري فاصله‌ها در EKG(يعني فاصله PR، QRS، QT) مدت زمان انتقال ايمپالس را در قلب بررسي مي‌کند. در کاغذ EKG يک مربع کوچک برابر با 04/0 ثانيه است. يک مربع بزرگ برابر با 5 مربع کوچک است و بنابراين برابر با 2/0 ثانيه(04/0 * 5) است.

  محل ليدها :

الکتروکارديوگرام جريان الکتريکي قلب وقتي که از يک الکترود خاص دور يا به آن نزديک مي‌شود، ثبت مي‌کند. جايگاه ليدهاي استاندارد، از ليدهاي I، II و III استفاده مي‌کند که مثلث آينتوون را تشکيل مي‌دهد. اين مثلث متساوي الاضلاع به خاطر Willen Einthoven نام‌گذاري شده است. فردي که مسئول پيشرفت اولين ست ليدهاي مورد استفاده براي ثبت فعاليت الکتريکي قلب بود. ليدهاي I، II و III جريان الکتريکي را بوسيله ليدهاي اندامي، چه مثبت و چه منفي مي‌کرد. از ليد I براي ثبت فعاليت الکتريکي در سمت چپ قلب استفاده مي‌شود. ليدII رايج‌ترين ليد است و براي ثبت جريان فعاليت الکتريکي در دپلاريزاسيون طبيعي دهليزي و بطني بکار مي‌رود. ليدIII اطلاعاتي را دربارة ديواره تحتاني قلب ارائه مي‌دهد. حرکت جريان به سوي يک الکترود مثبت بصورت يک منحني رو به بالا در EKG ثبت مي‌شود. و دور شدن يک جريان از يک الکترود مثبت بصورت يک منحني رو به پائين در EKG ثبت مي‌شود. جايگذاري صحيح الکترود همانطور که در تصوير 4 نشان داده شده است، براي ثبت درست يک نوار EKG اساسي است. قبل از گذاشتن الکترودها بر روي پوست بيمار، پرستار بايستي تاريخ انقضاء را چک کند تا مدت زمان آن گذشته نباشد. آماده کردن پوست بيمار براي تماس خوب لازم است و ممکن است پرستار براي جايگذاري خوب، نياز به برداشتن مو و چربي پوست داشته باشد. بدست آوردن جايگذاري خوب ليدها در اطاق‌عمل ممکن است بسته به وضعيت مريض، پرپ‌هاي ناحيه جراحي، برش‌ها و پوششات لازم، يک برنامه‌ريزي خلاق باشد(بطور مثال گذاشتن ليدها در پشت قفسه‌سينه بيمار).

  انواع موج :

هدايت قلبي، توانايي سلول‌هاي قلب در دريافت تحريکات الکتريکي و فرستادن ايمپالس به سلول‌هاي مجاور مي‌باشد. دپلاريزاسيون دهليزي در EKG بوسيلة موج P نشان داده مي‌شود. در ليد II موجP گرد و داراي يک انحناء رو به بالا است. وجود موجP براي تعيين آنکه ريتم از گره SA منشاء مي‌گيرد، مهم است.
فاصله PR. اين فاصله مدت زماني را نشان مي‌دهد که ايمپالس از شروع دپلاريزاسيون دهليزي به ابتداي دپلاريزاسيون بطني مي‌رسد. فاصلهPR از ابتداي P تا ابتداي موج QRS اندازه‌گيري مي‌شود. براي تعيين آنکه فاصله PR طبيعي است، تعداد خانه‌هاي کوچک را در 04/0 ضرب کنيد و سپس اين زمان را با فاصله طبيعي 2/0-12/0 مقايسه کنيد.
موج QRS. اين دپلاريزاسيون بطن‌ها را نشان مي‌دهد و از 06/0 تا 12/0 طول مي‌کشد. موج QRS ممکن است در ظاهر از يک فرد به فرد ديگر متفاوت باشد، ولي همة QRSها بايستي در يک استريپ EKG شبيه به هم باشند(يعني هر نقطه از موج در همان جهت باشد). مثال‌هاي انواع مختلف موج QRS در تصوير 5 ديده مي‌شود. پرستار موج QRS را از شروع انحراف اولين موج از خط پايه(يعني خط ايزوالکتريک) تا نقطه‌اي که آخرين موج پايان مي‌پذيرد، اندازه‌گيري مي‌کند. اين مي‌تواند بالا، پائين يا بر روي خط ايزوالکتريک باشد. براي دانستن آنکه موج QRS طبيعي است، پرستار بايستي نتيجه بدست آمده را در 04/0 ثانيه ضرب کند و سپس اين زمان را با زمان طبيعي QRS 12/0-06/0 مقايسه کند.
قطعه ST. اين قطعه فاصله بين انتهاي دپلاريزاسيون بطني تا شروع رپلاريزاسيون بطني را نشان مي‌دهد. قطعة ST معمولاً ايزوالکتريک(يعني صاف) است، بنابراين بالارفتن يا پائين رفتن قطعة ST ممکن است نشاندهندة آسيب عضلة بطني باشد.
موجT. اين موج رپلاريزاسيون بطن‌ها را نشان مي‌دهد(يعني عضلة بطني به وضعيت استراحت برمي‌گردد و براي دريافت تحريک بعدي آماده مي‌شود). در ليد II يک نوار قلب، موجT بايستي رو به بالا و از نظر ظاهر گرد باشد. موجT معکوس ممکن است نشان‌دهندة آسيب، ايسکمي يا انفارکتوس عضلة بطني باشد.
فاصله QT. اين فاصله کل زمان دپلاريزاسيون و رپلاريزاسيون هر دو را نشان مي‌دهد. فاصلة QT از ابتداي موجQ تا انتهاي موجT محاسبه مي‌شود. پرستار بايستي سرعت را بوسيلة شمردن تعداد خانه‌هاي کوچک از شروع موجQ تا پايان موجT اندازه‌گيري کند. تعداد خانه‌ها را در 04/0 ضرب کند و با فاصله طبيعي QT، 44/0 ثانيه مقايسه کند. اين عدد بالا را نيز مي‌توان با فاصله RR مقايسه کرد. در برادي‌کاردي فاصلهQT ممکن است به اندازة 5/0 ثانيه طولاني باشد. شرايط ديگري که ممکن است QT را طولاني کند، هيپوکسي باليني، هيپوکالمي، ايسکمي يا انفارکتوس مي‌باشد. اندازه‌گيري فاصله QT ممکن است براي پايش و تنظيم داروهاي خاصي بکار رود(يعني دسيپراميد، کينيدين، پروکائين‌آميد، آمينودارون، بريتليوم، سوتالول، پروپافنون، فلکانيد، مکسيتيلين).
دانش دربارة قسمت‌هاي سيستم هدايتي که بوسيلة شريان کرونري خاص خون‌دهي مي‌شوند، به پرستار کمک خواهد کرد که آريتمي‌هاي بالقوه را پيش‌بيني کند. عروق کرونر خون را به بافت قلب مي‌رساند. شريان کرونري چپ و راست از بالاي دريچة آئورتي، از آئورت جدا مي‌شوند. پر شدن شريان‌ها در طول دياستول اتفاق مي‌افتد، زماني که دريچة آئورت بسته است. شريان کرونري چپ به دوشاخه بزرگ تقسيم مي‌شود: شريان پائين روندة قدامي چپ و شريان چرخشي چپ. شريان‌هاي RCA، LAD و LCX در طرف بيروني ميوکارد قرار دارند و هر کدام قسمت‌هاي مختلف قلب را خون‌دهي مي‌کنند.
شريان کرونري راست دهليز راست، بطن راست و ديوارة تحتاني بطن چپ را خون‌دهي مي‌کند. شاخة نزولي قدامي چپ، ديوارة قدامي بطن چپ را خون‌دهي مي‌کند. شريان چرخشي چپ دهليز چپ و ديوارة خلفي و جانبي بطن چپ را خون‌دهي مي‌کند. گره SA در %55 از مردم بوسيلة شريان کرونري راست و در %45 باقي‌مانده بوسيلة شريان چرخشي چپ خون‌دهي مي‌شود. در %90 از موارد، گره AV بوسيلة شريان کرونري راست و در %10 باقي‌مانده بوسيلة شريان چرخشي راست خون‌دهي مي‌شود. انسداد شريان کرونري راست ممکن است باعث آريتمي‌هاي سينوسي از قبيل ارست/وقفه سينوسي، بلوک درجه 1 گره AV يا بلوک درجه 2 گره AV نوع I شود. انسداد شريان چرخشي چپ ممکن است باعث فلوتر دهليزي، فيبريلاسيون دهليزي يا تاکيکاردي جانکشنال شود. انسداد شريان کرونر چپ ممکن است نيز باعث بلوک درجه 2 گره AV نوع II يا بلوک درجه 3 گره AV شود.

  بررسي و تعيين سرعت :

کاغذ EKG استاندارد در قطعه‌هاي 3 ثانيه‌اي تقسيم‌بندي شده است. يک پرگار يا خط‌کش EKG را مي‌توان براي بررسي سرعت و تفسير ريتم بکار برد. اگر چه روش ديگري اين است که فاصلة بين دو QRS متوالي را بر روي يک قطعه کاغذ مشخص نمائيم. و آنها را با QRSهاي باقي‌مانده در استريپ EKG مقايسه کنيم.
ريتم. قبل از آنکه سرعت بطني محاسبه شود، پرستار بايستي تعيين نمايد که آيا ريتم منظم است. پرستار يکي از نوک‌هاي پرگار را بالاي موج QRS قرار مي‌دهد، پرگار را باز مي‌کند و نوک بعدي پرگار را بر روي QRS بعدي قرار مي‌دهد. اگر پرگار را بتوان بدون تنظيم کردن از يک R به R ديگر حرکت داد، ريتم منظم در نظر گرفته مي‌شود. و اگر نشود اين کار را انجام داد، ريتم به عنوان نامنظم در نظر گرفته مي‌شود.
سرعت. پرستار مي‌تواند بوسيلة شمردن تعداد خانه‌هاي کوچک بين دو موج R و تقسيم کردن 1500 به تعداد خانه‌ها، سرعت قلب را محاسبه کند. سرعت دهليزي ممکن است بوسيلة شمردن تعداد خانه‌هاي کوچک بين دو موج P متوالي در EKG و تقسيم 1500 بر آنها، محاسبه شود. پرستار مي‌تواند سرعت نامنظم قلب را بوسيلة شمردن تعداد QRS در 6 ثانيه استريپ و ضرب کردن آن در 10 تعيين کند. سرعت دهليزي قلب مي‌تواند به همان روش بدست آيد. پرستار تعداد موج‌هاي P را در يک قطعه 6 ثانيه مي‌شمرد و آن را در 10 ضرب مي‌کند.

  تفسير ريتم :

تعاريف و استريپ‌هاي EKG زير آريتمي‌ها، ريتم‌هاي شايع و احتمالاً درمان آنها را نشان مي‌دهد که پرستار بايستي با آنها آشنا باشد.
ريتم سينوسي نرمال. همچنين به عنوان ريتم سينوسي منظم شناخته مي‌شود. اين در اکثريت بيماران سالم در EKG ديده مي‌شود. ريتم سينوسي طبيعي يک تخليه منظم از گره سينوسي را نشان مي‌دهد. سرعت 60 تا 100 ضربه در دقيقه بوده و ريتم منظم است.
تاکيکاردي سينوسي. اين يک سرعت قلبي است که از 100 تا 160 ضربه در دقيقه است و در پاسخ به نياز افزايش برون‌ده قلبي است. آن از نظر ريتم منظم است و مي‌تواند بوسيلة درد، تب، ترس، اضطراب، نارسايي احتقاني قلب يا هيپوولمي ايجاد شود و يا آن مي‌تواند بوسيلة دارو ايجاد شود(بطور مثال قطره‌هاي بيني، کوکائين). اهداف اعضاء تيم مراقبتي درمان مشخص کردن علت تاکيکاردي و کاهش دادن سرعت به حد طبيعي است.
برادي‌کاردي سينوسي. ضربه قلبي همراه با ريتم منظم که کمتر از 60 ضربه در دقيقه بوده، به عنوان برادي‌کاردي سينوسي شناخته مي‌شود. بعضي از علت‌هاي برادي‌کاردي شامل افزايش فشار جمجمه‌اي، تومورهاي مدياستينوم يا گردن، بيهوشي، هيپوکسي، هيپوترمي يا جراحي چشم مي‌باشد. درمان برادي‌کاردي  شامل استفاده از اکسيژن، پتوهاي گرم‌کننده و آتروپين داخل وريدي است، اگر بيمار علامت‌دار باشد.
ارست سينوسي/ وقفه سينوسي. ارست سينوسي/ وقفه سينوسي نارسايي تشکيل ايمپالس در گره SA است. ريتم نامنظم است. سرعت مي‌تواند متفاوت باشد يا به خاطر وقفه طولاني برادي‌کاردي سينوسي باشد. مسموميت با ساليسيلات‌ها و ديژيتال، کاروتيد حساس و افزايش تن واگ مي‌تواند باعث اين آريتمي شود و اين مي‌تواند بوسيلة آتروپين داخل وريدي يا ضربان‌ساز درمان شود، اگر آن طولاني مدت باشد.
انقباض زودرس دهليزي. اين يک ايمپالس زودرس از دهليز است نه از گره SA. اين آريتمي مي‌تواند بوسيلة اضطراب، هيپوکسي، اختلالات الکتروليت‌ها و استفاده از نيکوتين ايجاد شود. PAC باعث ريتم نامنظم مي‌شود. درمان در PAC، به فراهم نمودن اکسيژن، تصحيح اختلالات الکتروليت‌ها و درمان درد اگر وجود داشته باشد، محدود است.
فيبريلاسيون دهليزي. اين آريتمي بوسيلة ايمپالس‌هاي سريع و نامنظم و انقباضات ناموثر دهليزي تشخيص داده مي‌شود که بوسيلة کانون‌هاي گوناگون ايمپالس يا چندين ناحيه ورود مجدد(Reentry) ايمپالس ايجاد مي‌شود. فعاليت الکتريکي سريع دهليزي و هدايت اتفاقي گره AV همراه با ريتم نامنظم بطني در فيبريلاسيون دهليزي باعث مي‌شود که سرعت ضربان قلب از 160 تا 180 ضربه در دقيقه متفاوت باشد و اين بطور فاحشي در شدت(ولتاژ) و ريتم نامنظم است. فيبريلاسيون دهليزي درمان شده، سرعت قلبي 60 تا 100 ضربه در دقيقه را ايجاد خواهد کرد. فيبريلاسيون دهليزي مي‌تواند بوسيلة هيپوتانسيون، هيپوکسي پس از جراحي قلب يا آمبولي ريوي ايجاد شود. بيماران مبتلاء به فيبريلاسيون دهليزي براي جلوگيري از تشکيل ترومبوآمبولي در دهليز ممکن است تحت درمان با ضد انعقادها باشند. اين ممکن است در بيشتر افراد پير يک يافتة طبيعي باشد. درمان استفاده از اکسيژن، ديگوکسين و کارديوورژن سينکرونايز اگر لازم باشد، است.
فلوتر دهليزي. اين آريتمي بوسيلة تحريک غير طبيعي دهليز ايجاد مي‌شود و بوسيلة سرعت بي‌نهايت سريع امواج فلوتر اما منظم تشخيص داده مي‌شود(مثلاً 300 ضربه دردقيقه) که باعث مي‌شود بطن‌ها با سرعت کمتر از دهليزها معمولاً 150 ضربه در دقيقه پاسخ دهند. اين غالباً در جراحي قلب باز، هيپوکسي و بيماري دريچه‌هاي ميترال و تريکوسپيد رخ مي‌دهد. درمان استفاده از کارديوورژن، ضربان‌ساز سريع دهليزي و داروهاي ضدآريتمي است.
تاکيکاردي حمله‌اي دهليزي. تاکيکاردي حمله‌اي(دوره‌اي){بطور مثال 250-160 ضربه در دقيقه} از يک کانون نابجا در دهليز منشاء مي‌گيرد(تصوير15). ريتم PAT منظم است و مي‌تواند نتيجة استرس، اضطراب، PACهاي مکرر، نارسايي تنفس، خستگي و داروهاي مقلد سمپاتيک باشد(يعني داروهايي که باعث اثرات شبيه به سيستم عصبي سمپاتيک مي‌شود). درمان PAT اکسيژن، آدنوزين داخل وريدي و فشار سينوس کاروتيد در يک طرف مي‌باشد.
انقباض زودرس جانکشنال. انقباضات زودرس جانکشنال بوسيلة ايمپالس‌هاي الکتريکي که بطور زودرس از پيوندگاه گره دهليزي بطني منشاء مي‌گيرند، ايجاد مي‌شود. موج P ممکن است زودتر، همراه يا حتي پس از موج QRS بيايد. اين باعث ضربه نامنظم 100-60 ضربه در دقيقه مي‌شود. اين آريتمي مي‌تواند بوسيلة دريچة مصنوعي تريکوسپيد، هيپوکسي و افزايش تن واگ ايجاد مي‌شود و آن بطور نادر درمان مي‌شود.
ريتم جانکشنال. اين يک ريتم منظم قلبي با ضربان‌ساز غالب در بافت پيوندگاه دهليزي بطني است. نتيجة اين فاصلة PR متغير و فاصله QRS طبيعي يا عريض مي‌باشد. بيمار ممکن است ضربان قلب 60-40 ضربه در دقيقه را تجربه کند و علت‌هاي آن مي‌تواند اثرات هيپوکسي يا جراحي دريچه باشد. اين ريتم بوسيلة اکسيژن، ضربان‌ساز از راه پوست و مايع درماني درمان مي‌شود.
ريتم جانکشنال تسريع شده. اين ريتم شبيه به ريتم جانکشنال است به جز آنکه سرعت بيشتر است(يعني 100-80 ضربه در دقيقه) و پهناي QRS کمي باريک‌تر است. گمان مي‌رود آن نتيجه يک انفارکتوس حاد ميوکارد(MI) يا يک عارضه بعد از جراحي قلب باز باشد. درمان شامل تسکين نشانه‌ها است.
تاکيکاردي جانکشنال. ايمپالس‌هايي که باعث اين آريتمي مي‌شود، از گره AV يا بافت اطراف منشاء مي‌گيرد و سرعتي بيش از180-100 ضربه در دقيقه را دارند. آن به عنوان عارضة پس از عمل جراحي قلب باز ديده شده است و اين بطور کلي بوسيلة اکسيژن، مانور واگ(بطور مثال ماساژ سينوس کاروتيد) و کارديوورژن سينکرونايز درمان مي‌شود.
انقباض زودرس بطني. اين يک ضربه نابجا با منشاء بطني است و به ضربه قبلي بستگي دارد و با آن جفت مي‌شود و قبل از ضربه اصلي بعدي رخ مي‌دهد. اين بوسيلة دپلاريزاسيون زودرس بطن‌ها ايجاد مي‌شود. سرعت به ريتم پايه بستگي دارد که نامنظم و هيچ موج P با ضربه زودرس وجود ندارد. بعضي از علت‌هاي اين آريتمي، هيپوکالمي، هيپرکلسمي، اپي‌نفرين و تب مي‌باشد. هيچ درماني لازم نيست مگر آنکه بيمار علامت‌دار باشد(بطور مثال کاهش فشار خون با آنژين صدري).
فيبريلاسيون بطني. اين يک ريتم سريع، نامنظم و آشفته بطني است که همراه با انقباض ناموثر بطن و کاهش برون‌ده قلبي است. سرعت خيلي بالا است و غالباً قابل شمردن نيست و ريتم  نامنظم است. اين آريتمي با هيپوکسي، اختلالات الکتروليت‌ها و شوک‌هاي الکتريکي همراه است. درمان شامل دفيبريلاسيون و احياء قلبي ريوي با داروهاي وريدي است.
تاکيکاردي بطني. بر عکس فيبريلاسيون، اين آريتمي سريع ولي منظم است. آن ايمپالس از بطن‌ها منشاء مي‌گيرد و باعث سرعتي بين 100 تا 250 ضربه در دقيقه مي‌شود. آن با MI حاد، بيماري احتقاني قلب و بيماري عروق کرونر همراه است. پروکائين‌آميد داروي انتخابي همراه با کارديوورژن بوده و اگر بيمار نبض نداشته باشد، درمان شبيه به درمان فيبريلاسيون بطني است.
بلوک درجه 1 قلبي. اين بلوک قلبي بوسيلة تأخير در هدايت و معمولاً در سطح کره AV ايجاد مي‌شود. سرعت و ريتم منظم است. آن با دارو درماني و MI حاد همراه است. بيماران با بلوک درجه 1 قلبي براي علائم پيشرفت به بلوک‌هاي درجه 2 و 3 مراقبت مي‌شوند که بايستي درمان شود.
بلوک درجه 2 قلبي(نوعI و II). بلوک درجه 2 قلبي يک تأخير هدايتي است که در زير سطح گره AV رخ مي‌دهد. اين نوع از بلوک قلب باعث مي‌شود که سرعت دهليزي بيش از سرعت بطني باشد. ريتم دهليزي منظم و ريتم بطني مي‌تواند منظم يا نامنظم باشد. بلوک درجه 2 قلبي با افزايش تن پاراسمپاتيک(بطور مثال لوله‌گذاري) همراه است و پس از جراحي باز قلب ديده مي‌شود. درمان شامل استفاده از اکسيژن، مايع‌درماني، داروهاي داخل وريدي(بطور مثال آتروپين، دوپامين) و ضربان‌ساز قلبي است.
بلوک درجه 3 قلبي. اين نوع بلوک قلبي، عدم ارتباط بين دهليز و بطن‌ها است و آن در سطح زير گره AV رخ مي‌دهد. آن با سرعت مستقل دهليزي و بطني وجود دارد(يعني سرعت دهليزي متأثر نشده، سرعت بطني کمتر است)، ريتم منظم و آن با آسيب به گره AV همراه است(بطور مثال در هنگام جراحي قلب، درمان شامل استفاده از اکسيژن، مايع‌درماني، داروهاي وريدي(بطور مثال آتروپين، دوپامين، انفوزيون اپي‌نفرين) و ضربان‌ساز قلبي است.
  
  نتيجه :

وقتي که يک EKG آريتمي را نشان مي‌دهد، پرستار اطاق‌عمل بايستي بيمار را بررسي کند. وي بايستي علائم حياتي بيمار، رنگ پوست و سطح هوشياري را چک کند. پس از بررسي بيمار و تعيين آنکه بيمار پايدار است، پرستار بايستي اختلالات غير پزشکي را رد کند(بطور مثال حرکت بيمار، درستي الکترودها) و سپس به درمان‌هاي لازم با پزشک مشورت نمايد.
تفسير سريع مي‌تواند قبل از آنکه بيمار علامت‌دار شود، آريتمي‌ها را نشان دهد. يک EKG مي‌تواند مشکلات اصلي قلب را آشکار ساخته و اختلالات الکتروليتي را نشان دهد و اگر بدون درمان رها شوند، اهداف مثبت بيمار را به تأخير مي‌اندازد. تغييرات در حيطة کار، دانش دربارة سيستم هدايتي قلب و اصول تفسير EKG را لازم ساخته است.

AORN J 69(Jan 1999) 222-239

 با تشکر از استاد گرامی جناب آقای حاجی نژاد