لوله گذاری نای روشی است متداول برای بیمارانی که بی هوشی عمومی می گیرند.
مزایا و ضرورت های لوله گذاری نایی:
- 1- بازنگه داشتن راه های هوایی
- 2- ایجاد یک راه هوایی تمیز و مطمئن
- 3- جلوگیری از آسپیریشن محتویات معده ، ترشحات حلق و خون
- 4- تسهیل ساکشن کردن مکرر
- 5- تغییر پوزیشن راحت بدون اینکه لطمه ای به وضعیت تنفسی بیمار وارد آید ، بجز در حالت خوابیده ( طاق باز )
- 6- تسهیل تهویه ی ریه ها با فشار مثبت ( توراکوتومی و وقتی بلوک عصبی - عضلانی وجود دارد)
- 7- کاهش فضای مرده به میزان 50٪
- 8- عمل های جراحی نزدیک به راه های هوایی ( سر و گردن ، گوش ، حلق وبینی، دهان و دندان )
- 9- در مواردی که حفظ راه هوایی توسط ماسک مشکل باشد ( کسانی که دندان ندارند و یا اینکه عمل بزرگ بوده و تهاجمی است )
- 10- بیماری ای که راه هوایی فوقانی را درگیر کند.
- 11- بیمارانی که انسداد دستگاه گوارش دارند.
روش لوله گذاری
ابتدا باید از وجود و سالم بودن وسایل لازم اطمینان حاصل کرد :
- 1- منبع اكسیژن
- 2- کیسه ی ذخیره
- 3- لوله با اندازه ی مناسب ( اگر کاف دار است ابتدا باید کاف آن را امتحان کرد) سه شماره لوله لازم است . 1) همان شماره ای که حدس می زنیم مناسب باشد 2) یک شماره کمتر 3) یک شماره بیشتر
- 4- لارنگوسکوپ
- 5- ساکشن آماده
- 6- داروهای بی هوشی
- 7- ماسک
- 8- blunt stylet
- 9- سرنگ 20سی سی
- 10-باند
- 11-قیچی
- 12-دستكش
قبل از انجام عمل یک ارزیابی از راه های هوایی برای تشخیص مشکل بودن یا نبودن لوله گذاری از طریق معاینه ی کلی دندانها ، اندازه ای که بیمار میتواند تا آن حد دهانش را باز کند، فاصله ی تیرومنتال thyromental ، مفصل اطلسی - پس سری و اندازه ی زبان در برابر حلق انجام می گیرد.
مراحل لوله گذاری دهانی - نایی
لوله گذاری نای معمولا جز در موارد خاصی مثل جراحی در حفره ی دهان یا مندیبل که نیاز به لوله گذاری از راه بینی است ، دهانی انجام می گیرد.
1- قبل از لوله گذاری القا بی هوشی صورت می گیرد. از آنجایی که لوله گذاری حالتی ناخوشایند است عمق بی هوشی لازم آن به مراتب باید بیش از عمق بی هوشی لازم برای جراحی باشد.
2- تجویز اكسیژن بوسیله ی ماسك صورت . باید قبل از لوله گذاری ، ریه را پر از اکسیژن کرد. اگر بیمار دندان مصنوعی متحرک دارد ، تا بعد از القای بی هوشی باید دندان در جای خود بماند تا ماسک روی صورت بیمار به درستی قرار بگیرد.
3- سر را باید به اندازه ی 10- 8 سانتی متر بوسیله ی بالشتک بالا آورد. بالشتک باید زیر استخوان پس سری و شانه ها روی تخت قرار بگیرند. ابتدا سر را بالا آورده و بعد آنرا به عقب خم می کنیم (به این وضعیت ، وضعیت تنفس صدا دار می گویند) در غیر این صورت فاصله ی لب تا ورودی گلوت زیاد میشود و حنجره به سمت جلو می چرخد و این حالت نیاز به استفاده از دندانهای بالایی به عنوان تکیه گاه برای دیدن ورودی گلوت توسط تیغه ی لارنگوسکوپ هست. زمانی که سر را به عقب خم می کنیم نای 1.9سانتی متر به جلو می آید (و بر عکس) و اگر از قبل لوله گذاری در نای انجام شده باشد، این کار باعث قرار گرفتن لوله در برونش می شود. بلندی تخت باید به اندازه ای باشد که صورت بیمار در مقابل زایده ی گزوفوئید فرد لوله گذار قرار بگیرد.
4- فشار بر کریکوئید ( مانور سلیک ( sellick : با فشار آوردن توسط انگشت شست و سبابه بر روی غضروف کریکو تیرویید به عقب به منظور فشار آوردن به نای میتوان از پس زدن وآسپیراسیون جلوگیری به عمل آورد. البته همواره احتمال آسپیریشن هست و این کار ، عملی قطعی نیست.
5- لارنگوسکوپ
شامل:
- 1- یک دسته محتوی باطری
- 2- تیغه به همراه منبع نور ( تیغه قابل عوض کردن است)
انواع تیغه از شماره ی 0( کوچکترین ) موجود است تا شماره ی 4
- 1- تیغه ی خمیده ( ماکینتاش Macintosh ) : (پراستفاده ترین تیغه) اگر بخواهیم از این نوع استفاده کنیم ، باید نوک تیغه را بین ریشه ی زبان و سطح حلقی اپی گلوت قرار داده و دسته را به سمت بالا و جلو ( یعنی به سمت پاهای بیمار ) بکشیم. در این حالت ورودی گلوت باز شده و می توان لوله گذاری کرد.
مزایا : آسیب دیدن کمتر دندان و اپی گلوت و داشتن فضای بیشتر برای عبور لوله
- 2- تیغه ی مستقیم ( جکسون - ویسکانسین Jackson - Wisconsin ) : با این تیغه ، باید نوک تیغه را جلوتر از سطح حلقی اپی گلوت جلو برده ، سپس به سمت بالا و جلو کشید تا راه ورودی گلوت باز شود . می توان همزمان با دست از روی پوست گردن به غضروف تیروئید هم به سمت طرفین فشار داد تا راه باز تر شود.
موارد استفاده : 1) در بچه های زیر یک سال 2) مواردی که دهان زیاد باز نمی شود 3)لارنگس قدامی
•3- مستقیم تغییر شکل یافته( Miller)
مزایا : دید بهتر از ورودی گلوت
اندازه ی تیغه (حسب طول تیغه ):
دربیماران كمتر از6 تا10سال تیغه صاف ( Miller ) بكار برده می شود. دربالغین ازتیغه خمیده به شماره3 یا 4 یا از تیغه صاف ( Miller ) به شماره ی 2 یا 3 استفاده می شود.
لارنگوسکوپ توسط دست چپ متخصص گرفته می شود ( در نزدیکی محل اتصال تیغه و دسته ) اگر در اثر خم کردن سر دهان باز نشود ، باید با انگشت نشانه ی دست راست لب پایینی و با انگشت شست دست راست لب بالایی را باز کرد تا بوسیله ی تیغه ی لارنگوسکوپ آسیب نبینند. از سمت راست دهان بیمار وارد شده و زبان بوسیله ی تیغه به سمت چپ زده می شود. نباید از دندان های بالایی به عنوان تکیه گاه استفاده کرد ، چون احتمال آسیب به آن ها زیاد است . می توان از پلاستیک محافظت کننده ای در بالای دندان های فوقانی استفاده کرد. تیغه را به سمت جلو تا اپی گلوت می بریم .
زمانی که گلوت دیده می شود(ورودی گلوت به سه گوش است که لبه های آن را طناب های صوتی سفید و رنگ پریده تشکیل داده است ) ولی نوک لوله وارد نمی شود و یا زمانی که گلوت دیده نمی شود ، می توان stylet را که میله ای فلزی و قابل انعطاف است در لوله قرار داد و لوله را با تغییر شکل به وضعیت مطلوب در آورد. باید دقت داشت که نوک stylet نباید از لوله خارج شود ، چون موجب آسیب به تراشه می شود. گاهی برای لغزنده شدن لوله تراشه از پماد استفاده می شود ولی این پماد توصیه نمی شود چون گلو درد را تشدید می کند.
6- اندازه ی لوله با قطر داخلی آن مشخص می شود (لوله های نای از نظر قطر 5/0 میلی متر تفاوت دارند) از شماره ی 2 تا 10:
2.5- 2 برای نوزادان نارس
3.5- 3 برای نوزادان رسیده و شیرخوار كوچك
4 برای یک ساله ها
5 برای دو ساله ها
8-7 برای زنان بالغ
9-8 برای مردان بالغ
طول نای هم بر حسب سانتی متر محاسبه می شود .
لوله ی نای باید استریل ، یك بار مصرف و از جنس پلی وینیل كلرید شفاف باشد تا بخار آب موجود در هوای تنفسی از روی لوله مشخص باشد. لوله باید رادیو اوپک باشد تا وضعیت لوله نسبت به کارینا را مشخص کند.
کاف (cuff )یا بادکنک لوله :
این بادکنک در انتهای تحتانی لوله قرار داده شده است.
مزایا:
- 1- ایجاد پوششی بر روی مخاط نای
- 2- آسانتر کردن تهویه ی ریه با فشار مثبت
- 3- کاهش احتمال آسپیریشن
یك لوله تراشه دارای كاف باید از كاف نوع كم فشار و پر حجم باشد . اگر طول کاف زیاد باشد فشارش کم خواهد بود.
دربیماران كمتراز 8 سال ازلوله های فاقد كاف استفاده می شود و برای بیماران بالای 14 سال از لوله ی کاف دار.
لوله ی نای بوسیله ی دست راست فرد لوله گذار به شکل یک مداد گرفته می شود و از سمت راست دهان بیمار لوله را وارد کرده تا جایی که انتهای لوله به بالای کارینا برسد. برای اینکه مطمئن باشیم که لوله وارد یکی از برونش ها نمی شود باید به عددهای روی لوله توجه کرد . میزان ورود لوله را می توان از روی عددی که روی آن نوشته شده متوجه شد .این عدد فاصله ی دندان های پیشین فوقانی و یا لثه ی تا انتهای لوله ( کارینا) را مشخص می کند. در مردان بالغ این اندازه باید حدود 23 سانتی متر و در زنان بالغ 21 سانتی متر باشد. راه دیگر لمس برآمدگی کاف هنگام پر کردن سریع آن در بالای جناغ نشانه ی دیگری دال بر قرار نگرفتن لوله در برونش است. در این زمان لارنگوسکوپ باید خارج کرد .
7- کاف لوله را تا حدی که نشتی هنگام تهویه وجود نداشته باشد پر می کنیم ( چون پر شدن زیاد کاف موجب ایسکمی مخاط نای می شود ) کاف را بوسیله ی کاف کوچک راهنمایی که در قسمت خارجی لوله (از دهان بیمار) وجود دارد باد می کنیم این کاف راهنما میزان پر یا خالی بودن کاف اصلی را نشان می دهد.
در این زمان باید مطمئن شویم که لوله داخل مری است :
- 1- حرکت همزمان دو طرف قفسه ی سینه (هنگام دم)
- 2- شنیدن صداهای تنفسی در دو قله ی ریه یا خط midaxillaryبوسیله ی گوش کردن با گوشی پزشکی . این صداها باید درهردوطرف یكسان بوده واز صدایی كه روی معده شنیده می شود بلندتر باشد.
- 3- پر و خالی شدن کیسه ی ذخیره
- 4- دیدن بخار آب در لوله ی نای
- 5- وجود دی اکسید کربن در هوای بازدمی لوله که توسط کاپنوگراف اسپکترومتر محاسبه می شود ( نرمال آن 30 میلی متر جیوه برای 5-3 تنفس متوالی ) اگر لوله به داخل مری رفته باشد، دی اکسید کربنی در هوای بازدمی وجود ندارد.
- 6- کاهش sa o₂
اگر بگ سفت شود علت چسبیدن لوله به دیواره ی نای است . راه حل : تغییر پوزیشن
زمانی که لوله گذاری نای از راه دهان در حالت بی هوشی موفقیت آمیز نباشد و یا به علت مشکلات آناتومیکی ، NPO نبودن ، انسداد در دستگاه گوارش و یا مشکلی در راه هوایی فوقانی نتوان از آن روش استفاده کرد ، می توان از راه های زیر عمل کرد:
- 1- لوله گذاری دهانی نایی در حالت بیدار ( در این حالت به علت تونسیته ی کافی عضلات اسکلتی که راه هوایی را باز نگه می دارند ، حفظ راه هوایی بهتر صورت می گیرد)
- 2- لوله گذاری بینی- نایی ( با استفاده از شل کننده و پنس مگیل و ورود از سوراخ راست بینی )
کنتراندیکاسیون ها:
- 1- کواگولوپاتی
- 2- پاتولوژی وسیع در بینی
- 3- شکستگی قاعده ی جمجمه
- 4- لیک مایع مغزی نخاعی
- 5- اختلالات داخل بینی.
- 3- لوله گذاری با لارنگوسکوپ فایبراپتیک یا بولارد
- 4- لوله گذاری کورکورانه
- 5- ماسک لارنژیال ( برای کسانی است که نمیتوان آنها را بصورت معمول لوله گذاری کرد ) متشکل از یک ماسک کم عمق با یک کاف قابل باد شدن است که بلوله اتصال دارد .
وضعیت سر و گردن در این حالت همانند لوله گذاری دهانی -نایی ست ولی به لارنگوسکوپ نیازی نیست. ابتدا ماسک را خالی از باد کرده و به شکلی که سطح مجرا بطرف پشت باشد ، آن را وارد دهان کرده تا به زاویه ی پشت زبان راحت تر برسد. زمانی که قسمت ماسک در مقابل گلوت قرار گرفت ، بدون گرفتن لوله ، کاف را باد می کنیم (10-30 میلی لیتر هوا) در این حالت لوله چند سانتی بالا می آید (بیش از 1.5 سانتی متر) اگر لوله در جای مناسب خود قرار گرفته باشد در اطراف حنجره ( از روی پوست گردن ) برآمدگی ای می بینیم.
مزایا:
1-احتمال ورم گلو کمتر می شود.
2-اگر عمق بی هوشی کم باشد ، تحمل این لوله راحت تر است.
کنتراندیکاسیون ها:
1-زمانی که حرکات گردن محدود باشد.
2-تنگ بودن دهان
3-احتمال آسپراسیون بیشتر نسبت به دیگر لوله ها
- 6- در نهایت اگر هیچ راهی برای لوله گذاری وجود نداشت ، باید تراکئوستومی انجام شود.
خارج کردن لوله از نای
در هنگام بیهوشی عمومی زمانی لوله را خارج می کنیم که بیمار هنوز در حالت بی هوشی باشد تا احتمال سرفه یا اسپاسم حنجره کم شود. دراین زمان باید نفس برگشته باشد و احتمال آسپیریشن کم باشد.
باید یک بار قبل از خارج کردن لوله ترشحات حلق را ساکشن کرد( چون با خالی کردن باد کاف ترشحاتی که در بالای کاف بوده وارد نای می شود) و یک بار هم بعد از خارج کردن لوله.
همزمان با خارج کردن لوله به کیسه ی ذخیره فشار می آوریم که این عمل موجب سرفه و خروج مواد آسپیره می شود.
زمانی که احتمال آسپیریشن باشد باید موقعی لوله را خارج کرد که رفلکس حلق و حنجره برگشته باشد ( واکنش به لوله نشان دهنده ی برگشت رفلکس است که در این زمان اگر در مرحله ی extubation هستیم ، لوله را خارج می کنیم و اگر در مرحله ی قبل از آن هستیم ، آرام بخش به بیمار می دهیم تا لوله را تحمل کند )
عوارض لوله گذاری نای:
- 1- ضربه به دندان ( اگر درحین عمل دندانی بیفتد و نتوان آن را در دهان بیمار پیدا کرد ، باید ابتدا یک رادیوگرافی از قفسه ی سینه به عمل آورد تا مشخص شود که دندان افتاده از گلوت عبورنکرده است )
- 2- افزایش فشار ( به دنبال لارنگوسکوپی )
- 3- تکی کاردی ( به دنبال لارنگوسکوپی )
- 4- بی نظمی قلب
- 5- ایسکمی میوکارد
- 6- انسداد لوله ی نای
- 7- لوله گذاری داخل برونش
- 8- لوله گذاری در مری
- 9- نشت کاف لوله
- 10- خارج شدن تصادفی لوله ی نای
- 11- آسیب مستقیم به راه هوایی فوقانی
- 12-اسپاسم حنجره
- 13-آسپیریشن
- 14-فارنژیت ( شایع ترین ) ( بویژه در خانمها ) 72- 48 ساعت بعد از عمل بدون درمان خوب می شود.
- 15-لارنژیت
- 16-تنگی و التهاب نای
- 17-آسیب به تارهای صوتی
- 18-جابجایی غضروف آری تینوئید
- 19-ورم حنجره
- 20-آسیب به مخاط نای
- 21-تخریب حلقه های غضروفی
بلوک بایر تامین کننده بی حسی در قسمتهای دورتر وبالاتر که بوسیله تزریق حجم زیاد با غلظت کم عامل بی حس کننده معمولا 50 سی سی از لیدوکایین هیدروکلراید 0.5 درصد به داخل وریدی که زیر تورنیکه میباشد.2 تورنیکه بالای بازو بسته میشود و مدخل وریدی کاتتری که داخل ورید است باید با محل جراحی مداخله نداشته باشد سپس دست بوسیله بانداژ اسمارچ بسته میشود و بعد کاف پروگزیمال حدود 100 میلی متر جیوه بالاتر از فشار خون سیستولیک باد میشود وقتی که کاف کاملا باد شد شرایط جهت تزریق وریدی محلول بی حسی آماده میشود این کار همچین باعث حداقل میزان خونریزی نیز میشود.هنگامیکه محلول بی حسی را تزریق شد بعد میتوان کاتتر را خارج کرد.این باعث میشود که بافتهای اطراف از دیواره عروق محلول بی حسی را جذب کنند.تورنیکه تا زمانیکه به بی حسی نیاز باشد باد شده باقی میماند.و اینکار از جریا ن خون طبیعی که باعث پخش عامل بی حسی به مناطق دیگر از بدن می شود جلوگیری میکند.باید هنگامی که بیمار از وجود تورنیکه احساس ناراحتی کرد تورنیکه دیستال باد شود و سپس تورنیکه پروگسیمال خالی شود. بلوک بایر برای مدت 1 ساعت و یا کمتر استفاده میشود .برای کمک به انعقاد خون وجلوگیری از خونریزی تورنیکه به ارامی آزاد میشود و به آرامی اجازه جریان خون را میدهد.بی توجهی و عوارض سیستمیک عامل بیحس کننده میتواند در حین تزریق به علت عدم کارکرد صحیح تورنیکه و یا هنگام خالی کردن آن مشکلات شدید قلبی و عصبی به بار بیاورد.
وبلاگ تخصصی بیهوشی