وبلاگ تخصصی بیهوشی

بطور كلي اعمال جراحي به دو گروه الكتيو و اورژانسي تقسيم مي شوند . اعمال جراحي اورژانسي كه در آنها نياز به انجام بيهوشي است بسيار متفاوت بوده و كليه ارگانهاي بدن را مي تواند شامل شود . مثل همه موارد بيماران با عمل الكتيو در حد ممكن بايد  شرح حال بيماري هاي زمينه اي ، مصرف دارو و سابقه بيهوشي قبلي ، حساسيت هاي دارويي و غير دارويي گرفته شود . معاينه فيزيكي كامل خصوصا در مورد دستگاه تنفس ، راه هوايي و وضعيت قلبي عروقي بايد انجام گردد . در صورتي كه عمل جراحي فوريت دارد نبايد وقت جهت رسيدن نتايج آزمايشات هدر رود .

در همه اين بيماران بايد قبل از القاي بيهوشي با توجه به احتمال پر بودن معده Preoxygenation انجام گردد . القاي بيهوشي بايد به شكل Rapid Sequence Indaction  بوده و اقدامات لازم شامل آماده و روشن بودن دستگاه ساكشن ، انجام مانور سليك (فشار تا هنگام پر كردن كاف لوله تراشه) انجام گيرد .

نكته مورد توجه در بيماران اورژانسي اين است كه به دليل عواملي مثل اضطراب ، درد و ... ممكن است زمان تخليه معده از حد معمول طولاني تر شده و حتي پس از 8 تا 12 ساعت از خوردن آخرين وعده غذا هنوز معده بيمار خالي نشده باشد ، لذا در اين بيماران بايد مراقبت هاي لازم از نظر جلوگيري از وقوع آسپيراسيون انجام گيرد .

اورژانس هاي چشم پزشكي

صدمات باز چشمي ، گلوكوم حاد و جداشدگي شبكيه از موارد مهم اورژانس هاي چشم پزشكي هستند .

در بيهوشي اورژانس هاي چشم پزشكي بيهوشي دهنده بايد سه فاكتور را مدنظر داشته باشد  :

1-   عوامل موثر بر فشار داخل چشم

2-   تداخلات دارويي بين داروهاي چشمي و داروهاي بيهوشي

3-   توجه به رفلكس چشمي قلبي

انجام آرام القاي بيهوشي نكته اي است كه بايد شديدا مد نظر باشد و به گونه اي باشد كه از سرفه و زور زدن بيمار پرهيز گردد . زيرا اين موارد باعث افزايش حاد فشار داخل چشم گرديده و خطر از دست رفتن مايع زلاليه (Vitreous Loss) را مي افزايد .

روش مناسب القاي بيهوشي در اين بيماران عبارت است از پره اكسيژناسيون ، تيوپنتال سديم ، شل كننده نان دپلاريزان مثل ركورونيوم ، استفاده از مانور سليك و لوله گذاري در زمان مناسب ولي هرچه سريعتر است .

از جمله نكات مهم ديگر به منظور جلوگيري از افزايش فشار داخل چشم در طي القاي بيهوشي استفاده از ليدوكائين وريدي و اسپري ، در محل كف كف حلق و حنجره به منظور كاهش پاسخ هاي سيستم خودكار به لارنگوسكوپي و لوله گذاري تراشه است .

در استفاده از ساكسينيل كولين نيز بايد شديدا محتات بود .

پايين نگه داشتن فشار داخل چشم در حين مرحله نگهداري بيهوشي نيز همانند القا از اهميت ويژه برخوردار بوده كه با استفاده از عوامل استنشاقي ، مخدر ها و شل كننده هاي عضلاني نان دپلاريزان امكان پذير است .

مايع درماني دقيقي در زمان حوالي عمل نيز حايز اهميت بوده زيرا افزايش فشار وريدي مي تواند موجب افزايش فشار داخل چشم شود .

بيداري از بيهوشي بايد در اين بيماران آرام باشد . آز آنجايي كه ممكن است در بعضي از موارد امكان خارج كردن لوله تراشه در بيهوشي عميق بدليل خطر پر بودن معده مقدور نباشد  ، بايد تحمل نسبت به لوله تراشه را با استفاده از ليدوكائين افزايش داد . استفاده از داروهاي ضد استفراغ در اين بيماران موجب پيشگيري از افزايش فشار داخل چشم مي گردد .

اورژانس هاي اعصاب

از جمله موارد مهم اورژانس هاي اعصاب عبارتند از : تروماي مغزي كه باعث ايجاد شكستگي فرو رونده استخوان جمجه (Depress Fracture)       و يا خونريزي در نواحي مختلف شامل هماتوم اپيدورال ، هماتوم ساب دورال و هماتوم داخل مغزي و پارگي هاي انوريسم مغزي ، اختلالات عروقي مغزي و صدمه و يا قطع طناب نخاعي در اثر تروما.

در انجام بيهوشي براي اين بيماران توجه به جريان خون مغزي ، ميزان مصرف اكسيژن مغز و كنترل فشار داخل جمجمه اي مهم است .

از آنجايي كه افزايش جريان خون مغزي موجب بالا رفتن ICP مي شود ، لذا استفاده از عوامل يا اقداماتي كه كه موجب كاهش دادن يا طبيعي نگه داشتن جريان خون مغزي گردد در بيهوشي اين بيماران حايز اهميت است .

براي القاي بيهوشي اين بيماران بهتر است از تيوپنتال و شل كننده نان دپلاريزان استفاده كنيم . استفاه از ساكسينيل كولين موجب افزايش گذرا در فشار داخل مغزي مي شود . استفاده از ليدوكائين 90 ثانيه قبل از لارنگوسكوپي و لوله گذاري داخل تراشه موجب جلوگيري از افزايش فشار داخل مغزي مي شود . بالا آوردن سر بيمار ، افزايش تهويه ، تجويز ديورتيك ها ، استفاده از استروئيد ها و و درناژ مايع مغزي نخاعي قبل از عمل از جمله اقدامات ديگري هستند كه با استفاده از آنها مي توان فشار داخل جمجمه را پايين آورد .

مرحله نگهداري بيهوشي را مي توان با نايتروس اكسايد ، مخدر ها و بنزوديازپين ها ادامه داد . داروهاي استنشاقي با MAC كمتر از 6/0 موجب افزايش ICP نمي شوند .

مايع درماني در اين بيماران بايد دقيق محاسبه شده و از مايعات قندي استفاده نشود .

نكته مهم در مورد خونريزي هاي ساب دورال عدم استفاده از ديورتيك ها و يا استفاده از آنها با احتياط مي باشد . زيرا ديورتيك ها با كاهش حجم مغز موجب افزايش وسعت خونريزي و بدتر شدن وضعيت بيمار مي شوند .

در بيماران دچار صدمه به ستون فقرات گردني در لارنگوسكوپي و لوله گذاري تراشه بايد از اكستانسيون گردن پرهيز شود تا خطر تا خطر صدمه به نخاع كمتر گردد . در بيماران تروماي ستون فقرات همراه با قطع نخاع ممكن است بدليل قطع نخاع اين بيماران در مرحله حاد بيماري مبتلا به كاهش فشار خون و ضربان قلب خصوصا پس از القاي بيهوشي گردند  . پانكرونيوم بروميد بدليل افزايش HR و BP در اين گونه موارد داروي انتخابي مناسبي است .

اورژانس هاي گوش و حلق و بيني (ENT)

نكته قابل توجه در مورد اورژانس هاي اين ناحيه آن است كه عمل جراحي روي راه هوايي فوقاني يعني در محدوده عمل بيهوشي دهنده صورت مي گيرد . بنا برا اين بيهوشي دهنده بايد دقت كند كه راه هوايي را در حين بيهوشي و عمل پاك نگه دارد ، شرايط مناسب را براي جراحي فراهم كند و بيمار را پيوسته مانيتورينگ نمايد .

مهمترين اورژانس هاي ENT عبارتند از :

1-انسداد هاي راه هوايي فوقاني : كه مي توانند در محل لب ها ، دهان ، بيني ، حلق ، حنجره و تراشه باشند . مهمترين آنها شامل كروپ ، ورود جسم خارجي به راه هوايي ، ديفتري ، آبسه و يا هماتوم عقب حلق ، صدمات ناشي از استنشاق گازها در طي سوختگي يا استنشاق مواد شيميايي ، تروما به راه هوايي فوقاني، ادم آنژيونروتيك، اپي گلوتيت و تومور راه هوايي مي باشند.

براي القاي اين بيماران نكات حايز اهميت علاوه بر ساير نكات مورد نظر در بيهوشي بيماران اورژانسي ، عدم ايجاد آپنه است . براي القاي بيهوشي اين بيماران پس از انجام پراكسيژناسيون با اكسيژن صد درصد به مدت ده دقيقه ، اينداكشن بيهوشي با عوامل استنشاقي صورت مي گيرد . در مواقعي كه اسپاسم عضله ماضغه وجود دارد با استفاده از القا با عوامل استنشاقي و ايروي بيني مي توان بر اين اسپاسم غلبه كرد .

2-خونريزي پس از عمل برداشت لوزه : نكات مورد توجه در اين بيماران پر بودن معده از خون و نيز شوكه بودن بيمار است . القاي بيهوشي در اين بيماران بايد به شكل استفاده از تكنيك لوله گذاري سريع باشد . دوز داروها بايد تقليل داده شده و خون كراس مچ شده در دسترس باشد . در خاتمه عمل قبل از بيدار نمودن بيمار تخليه معده بايد انجام شود .

3-شكستگي بيني :

تكنيك بي خطر براي بيهوشي اين بيماران شامل لوله گذاري تراشه با لوله كاف دار و يا استفاده از پگ كف حلق است . از داروهايي بايد در بيهوشي استفاده شود كه پس از خاتمه عمل رفلكس هاي حفاظتي سريعا به حد طبيعي برگشت نمايند . (مثلا ، پروپوفول+سوكسينيل كولين+آلفنتانيل يا رميفنتانيل) . در صورتي كه دستكاري روي استخوان شكسته كم و بدون خونريزي باشد بيهوشي را مي توان با عوامل وريدي بدون لوله گذاري تراشه در وضعيت سر پايين انجام داد .

اورژانس هاي فك و صورت

نكات مورد توجه در بيهوشي اين بيماران عبارت است از در معرض خطر بودن راه هوايي ، وجود جسم خارجي مثل دندان شكسته و يا تكه هاي استخوان در داخل دهان و بيني و آسپيراسيون خون . در مواقعي كه راه هوايي دچار اختلال است از ايجاد آپنه بايد پرهيز نمود و از روش هاي جايگزين مثل القا با روش استنشاقي يا لوله گذاري بيدار استفاده نمود  ، مي توان از لوله گذاري از راه بيني در مواردي كه جراح آن را توصيه مي كند استفاده نمود ليكن در مواردي كه شكستگي فك فوقاني و يا قائده جمجمه وجود داشته باشد و يا مايع CSF از بيني خارج مي شود بايد از انجام آن پرهيز نمود . خارج كردن لوله تراشه در اين بيماران پس از بيداري كامل انجام مي شود . سيم چين براي موارد خاص جهت باز كردن سيم هايي كه جهت ثابت كردن فك بالا و پايين به هم استفاده شده  در دسترس باشد .

اورژانس هاي شكمي

:انواع شايع اورژانس هاي شكمي عبارتند از آپانديسيت ، انسداد روده ، خونريزي از دستگاه گوارش ، تروما هاي شكمي ، پرفوراسيون احشاء و پريتونيت . نكته مهم احتمال پر بودن معده اين بيماران است .از مصرف نايتروس اكسايد در مواردي كه انسدادي در مسير دستگاه گوارش وجود دارد بايد پرهيز كرد . در بيماران با تروماي وارد به شكم علاوه بر خطر پارگي احشاء بايد به احتمال پارگي اعضايي مثل طحال و كبد و يا عروق توجه كرد . اين بيماران معمولا از ثبوت قلبي عروقي برخوردار نبوده و بر حسب شدت خونريزي دچار درجاتي از شوك هموراژيك مي باشند .  مايع درماني مناسب و و فراهم بودن خون كراس مچ شده از نكات اختصاصي بيهوشي اين بيماران است .

اورژانس هاي دستگاه ادراري تناسلي (اورولوژي)

از جمله موارد مهم آن بايد به صدمات كليه ، حالب ها و مثانه و نيز تورسيون بيضه اشاره كرد . مايع درماني مناسب و و فراهم بودن خون كراس مچ شده مورد توجه قرار گيرد .

اورژانس هاي ارتوپدي

از جمله موارد مهم آن مي توان به دررفتگي ها (خصوصا مفصا آرنج و شانه و هيپ) ، شكستگي هاي باز و خونريزي دهنده و سندرم كمپارتمان اشاره كرد .نكات مهم اختصاصي در اين بيماران شامل اصلاح وضعيت هموديناميك ، درمان شوك و ايجاد شلي عضلاني كافي خصوصا در مورد دررفتگي ها مي باشد . در صورتي كه از سيمان استخواني استفاده مي شود بايد مراقب عوارض قلبي عروقي ناشي از آن و درمان مناسب و كافي براي آن بود . در ممواردي كه صدمه ستون فقرات به همراه ساير صدمات ارتوپدي وجود دارد بي حركت نمودن بيمار بر  ساير اقدامات ارتوپدي مقدم است و تنها حفاظت وضعيت قلبي عروقي و تنفسي بيمار كفايت مي كند .

اورژانس هاي زنان و مامايي

از جمله موارد مهم اورژانس هاي زنان و مامايي ، سزارين به دليل اورژانسي ،خونريزي هاي سه ماهه سوم ، سقط ناقص ، احتباس جفت ، خارج شدن حاد رحم ، حاملگي خارج رحمي ، تورسيون كيست تخمدان و خونريزي هاي رحمي مي باشد .

نكاتي كه بيهوشي دهنده بايد توجه داشته باشد :

1-قرار دادن مادر در وضعيت خوابيده به پهلوي چپ

2-اكسيژن رساني به مادر توسط ماسك صورت

3-استفاده از اقدامات پيشگيري كننده از سندرم مندلسون شامل مصرف سيترات سديم قبل از انتقال بيمار به اتاق عمل

4-القاي بيهوشي پس از آماده شدن تيم جراحي با استفاده از پراكسيژناسيون ، القاي سريع و داروهاي تيوپنتال سديم و سوكسينيل كولين كلرايد .

5-ادامه بيهوشي تا خروج جنين با استفاده از نايتروس اكسايد ، اكسيژن و هالوتان و پس از خروج جنين نايتروس اكسايد ، اكسيژن ، مخدرها و شل كننده هاي عضلاني نان دپولاريزان

6-در مواردي كه خونريزي وجود دارد از عواملي كتامين براي اينداكشن بيهوشي به منظور جلوگيري از شوك هيپوولميك استفاده شود .

7-اقدامات درماني جهت احياء مناسب نوزاد

مايع درماني مناسب و و فراهم بودن خون كراس مچ شده لازم است . استفاده از عوامل منقبض كننده رحمي پس از كورتاژ و يا پس از زايمان و سزارين مثل سنتوسينون و مترژين نيز لازم است .