وبلاگ تخصصی بیهوشی

 تاريخچه حس برهاي موضعي :
از زمان ماقبل تاريخ ، بوميان پرو برگهاي گياه بومي Erythroxylon
( منبع كوكائين) را مي جويدند تا احساس آسودگي و كاهش خستگي كنند.  در سال 1884. Koller كوكائين را بعنوان حس بر سطحي قرنیه وارد  طب باليني كرد.

پروكائين اولين حس بر موضعي صناعي توسط Einhorn در سال 1905 معرفي شده و  ليدوكائين  در سال 1943 توسط Lofgren ساخته شد.

حس بر هاي موضعي از قسمتهاي ليپوفيلي ( حلقه بنزني  غير اشباع) و هيدروفيلي
 ( آميني سوم و پروتون پذير) تشكيل شده اند كه با يك زنجيره هيدروكربني بهم مرتبط  مي شوند). اتصال زنجيره هيدروكربني به قسمت ليپوفيل از طريق  يك باند استري
 ( - CO-) يا آميدی  ( -HNC-) برقرار مي شوند.

حس برهاي موضعي بر اساس  وجود باند استري يا  آميدي به دو دسته  1- استري     2- آميدي تقسيم بندي مي شوند. تفاوت هاي  بين حس برهاي موضعي استري و آميدي  به جايگاه متابوليزم  و قابليت  ايجاد واكنش آلرژيك مربوط مي شود.

مكانيزم عمل حس بر هاي  موضعي :
  با ممانعت عبور يونهاي سديم  از طريق كانالهاي انتخابي يون سديم در غشاء عصبي ، موجب بلوك  هدايت  تكانه هاي  عصبي مي شوند. حس بر هاي موضعي  با اتصال  انتخابي  به كانال سديم در وضعيت غير فعال (بسته)  ، اين كانالها را در اين شكل پايدار مي كنند.

حس برهاي موضعي ، محلوليت در آب  ضعيفي دارند و بهمين دليل  بصورت نمكهاي هيدروكلرايد محلول در آب عرضه مي شوند.  اين محلولهاي نمك هيدروكلرايد، اسيدي  ( PH=6)
بوده و در پايداري حس برهاي موضعي ، نقش دارند.

بلوك وابسته به فركانس:
بلوك انتخابي هدايت رشته هاي عصبي توسط حس برهاي موضعي ، ممكنست  با فركانسهاي ويژه  فعاليت عصب مرتبط باشد.

بلوك وابسته به فركانس ، نشان دهنده بهبودي از بلوك بين پتانسيل عملها و ايجاد بلوك اضافي در هر نوبت باز شدن كانال سديم در حين پتانسيل عمل است.

رشته هاي عصبي را بر اساس قطر رشته ، حضور
 ( نوع B , A) يا عدم حضور ( نوع C)  ميلين و فعاليت رده بندي میکنند.

Classification of Nerve fibers

ميلين ،  سرعت هدايت را  افزايش مي دهد و غشاء عصبي را به بلوك هدايتي ناشي از حس بر موضعي حساس تر مي كند. تصور كلاسيك مبني بر حساسيت بيشتر به بلوك در رشته هاي عصبي نازك تر  ممكنست نادرست باشد.

تجويز حس بر هاي موضعي در فضاي ساب آراكنوئيد ابتدا سبب بلوك رشته هاي عصبي كم قطر مي شوند
( نزديكي رشته هاي كم قطر به سطح ريشه عصب)

حداقل غلظت حس برهاي موضعي لازم براي بلوك هدايت عصبي رشته هاي حركتي حدودا" 2 برابر رشته هاي حسي است.

پيش بيني مي شود حداقل 3 گره  رانويه متوالي بايد در معرض حس بر موضعي قرار گيرند تا  بلوك هدايتي ايجاد گردد.

رشته هاي هدايتي درد C , AD با غلظت هاي مشابهي از حس بر موضعي بلوك مي شوند و رشته هاي پيش  عقده اي B از همه رشته ها سريعتر بلوك مي شوند.

هنگاميكه حس برهاي موضعي در اطراف يك عصب محيطي قرار گيرند ، ابتدا رشته هاي عصبي واقع در پوشش عصب بلوك مي شوند. ( حساسيت و موقعيت  آناتوميك)

فارماكوكینتيك:
PKa حس برهاي موضعي چنان است كه  در PH فيزيولوژيك كمتر از نصف حس بر به شكل محلول در چربي و غير يونيزه است:  اين مسئله داراي اهميت است زيرا براي عبور از غلاف ليپوفيل عصب و دستيابي به كانالهاي سديم در غشاء عصب شكل غير يونيزه حس بر موضعي  ضروريست. ( كاهش كيفيت حس بر درعفونت بافتي اسيدي)

محلوليت در چربي ، شاخص اوليه قدرت اثر حس بر موضعي است.
غلظت هاي اوج پلاسمايي حس برهاي موضعي پس از جذب  از محل تزريق بافتي، نهايتا" بوسيله ميزان توزيع مجدد بافتي و ميزان كليرانس دارو تعيين ميگردد.

فعاليت گشاد كنندگي  عروقي ذاتي بیشتر Ü جذب عمومي  بيشتر Ü مدت اثر كوتاهتر

كليرانس حس برهاي موضعي هيدروليز  داروهاي استري است در حاليكه داروهاي آميدي توسط آنزيمهاي ميكروزومي كبد متابوليزه مي شوند . ريه ها نيز قادر  به استخراج حس برهاي موضعي مانند ليدوكائين ، بوپيواكائين  وپريلوكائين  از گردش خون هشتند .

سميت عمومي با حس برهاي استری بدليل متابوليزم سريع كمتر از نوع آميدي است.
بيماراني كه آنزيم كولين استراز پلاسمايي  غير طبيعي دارند. ممكنست  در خطر بالاي ايجاد  غلظت هاي  پلاسمايي بيش از حد حس برهاي موضعي استري بعلت عدم هيدروليز پلاسمايي  يا هيدروليز محدود باشند.

ليدوكائين متابوليزم كبدي گسترده اي دارد  بنابر اين در بيماريهاي كبدي ، CHF و بيهوشي عمومي متابوليزم ليدوكائين كاهش مي يابد.
معمولا كمتر از 5% حس برهاي موضعي بدون تغيير از طريق كليه دفع مي شوند.

Pharmacology of Local Anesthetics

افزودن اپي نفرين ( 5mg/ml) يا فنيل افرین ( 2mg) به محلول حس بر موضعي كه قصد تزريق آن را داريم، سبب كاهش جذب عمومي و افزايش مدت اثر حس بر موضعي مي شود و سميت عمومي را كاهش می دهد.

افزودن اپي نفرين به محلول حس بر موضعي در شرايط ذيل توصيه نمي شود:
آنژين صدري ناپايدار
ديس ريتمي قلبي
سابقه پرفشاري خون
نارسايي جفت و رحم
بلوك اعصاب محيطي  در نواحي كه ممكنست جريان خون جانبي نداشته باشند مثل انگشتان و پنيس
بيحسي ناحيه داخل وريدي

اثرات  جانبي نادر ولي مهم همراه با استفاده از حس بر موضعي:
سمیت عمومی
سمیت عصبی
واکنش های آلرژیک

سمیت عمومی حس برهای موضعی غالبا در نتیجه تزریق اتفاقی  محلول حس بر موضعی بداخل عروق هنگام انجام بلوک عصبی است.
در موارد کمتری جذب عمومی از محلولهای تزریق بافتی عامل مسمومیت است.

جذب عمومی محلول حس بر موضعی پس از تزريق براي بلوك اعصاب بين دنده اي و بيحسي كودال حداكثر- پس از بيحسي  اپيدومال ، متوسط  پس از بلوك شبكه بازويي حداقل است.

علائم مسموميت با حس بر هاي موضعي در CNS :
ابتدا با بي قراري ، سرگيجه ، وزوز گوش و تكلم نامفهوم شروع و در نهايت با تشنج تونيك – كلونيك همراه است، بدنبال تشنج امكان آپنه و مرگ وجود دارد.

درمان ناشي از حس  برهاي موضعي شامل تجويز داروهاي براي متوقف كردن  تشنج  واكسيژن  كمكي است. هيپرونتيلاسیون نيز به درمان كمك مي كند.

دیازپام و نسدونال تشنج را مهار مي كنند . تجويز شل كننده هاي عضلاني بدنبال  لوله گذاري  تراشه ،  زماني  توصيه مي شود كه بنزوديازپين ها يا باربيتوراتها  موجب توقف  فوري  فعاليت  تشنجي نشوند.

دستگاه قلبي – عروقي  در مقايسه با CNS به اثرات حس برهاي  موضعي  مقاوم تر است .
غلظت هاي بالاي حس برهاي موضعي به علت شلي عضلات صاف شريانچه ها و تضعيف مستقيم ميوكارد، مي توانند افت فشار شديد ايجاد كند ، قسمتي  از سميت قلبي نشان دهنده توانايي  حس برهاي  موضعي در بلوك كانالهاي سديم  قلبي است و سبب طولاني شدن فاصله P- R و پهن شدن كمپلكس QRS مي شوند.

توانائي ایجاد سميت قلبي:
( ماركائين) بوپيواكائين < روپيواكائين < ليدوكائين
تزريق داخل وريدي اتفاقي ماركائين منجر به كم فشاري خون ناگهاني و شديد ديس ريتمي هاي قلبي
 ( تاكيكاردي وVF) و بلوك قلبي دهليزي – بطني شود

بارداري ممكنست  حساسيت  به اثرات كارديوتوكسيك  ماركائين را افزايش دهد.
اپي نفرين ، فنیل افرين مي توانند سميت قلبي ماركائين را افزايش دهند.
آستانه سميت قلبي حاصل  از ماركائين در بيماران تحت درمان با داروهاي مهار كننده گسترش تكانه اي  ميوكارد ( b بلوكرها و ديژيتال) ممكنست كاهش يابد.

ماركائين فاز ديپلاريزاسيون سريع رشته هاي  پوركینژ و عضلات بطني  را بيشتر از ليدوكائين تضعيف مي كند. احتمالا" جدايي  آهسته تر ماركائين  كه محلوليت در چربي دارد- از كانالهاي سديمي قلب ( حس بر سريع ورود و آهسته خروج)  مسئول اثرات  مختلف پايدار و شديد اين دارو بر فعاليت  قلبي است.

حداكثر غلظت ماركائين توصيه شده براي اپيدورال آنتزي در بيهوشي مامايي 0/5% است.

متهموگلوبينمي  :
پريلوكائين با مقادير بالاتر از mg600 ممكنست منجر به تجمع متابوليت دارو ( اورتوتولوئيدين) شود. اورتوتولوئيدين يك تركيب اكسيدان است و مي تواند هموگلوبين  را به متهمو گلوبين تبديل كند ، توليد متهموگلوبين با تجويز متيلن بلو
( 1-2mg/kg)  قابل برگشت است. در متهموگلوبينمی  فرد سيانوتيك شده و خون بيمار ممكنست شكلاتي رنگ گردد.

سميت عصبي :
تجويز محلولهاي حاوي حس بر موضعي در فضاي اپيدورال يا ساب آراكنوئيد مي تواند موجب تحريك گذاري راديكولر يا سميت عصبي آشكار گردد كه بصورت سندرم دم اسبي تظاهر ميكند.
آسيب دائم عصبي  بعد از بيحسي ناحيه اي حادثه اي بسيار نادر است

تحريك گذاري راديكولر ( نشانه هاي گذراي عصبي) اعصاب لومبوساكرال  بصورت درد متوسط تا شديد كمر ، كپل ها و خلف ران طي 24 ساعت پس از رفع كامل اثرات بيحسي نخاعي تظاهر ميكند ( واكنش التهابي عصبي) بهبودي كامل طي 7 روز اتفاق مي افتد

تحريك گذاري راديكولر، با  ليدوكائين ( 5 –0/5) درصد  بيشتر رخ  ميدهد تا  بوپيواكائين ، مخصوصا"  در پوزيشن ليتوتومي.

سندرم دم اسبي :
زماني رخ مي دهد كه آسيب  منتشر به شبكه  لومبوساكرال درجات متفاوتي از بي حسي -  اختلال فعاليت روده و مثانه و  پاراپلژي را ايجاد كند.
( ميكرو كاتترها- غلظت  دارويي بالا ، بيحسي مداوم  نخاعی، كشش عصبي خطر سندرم را افزايش مي دهند)

واكنش هاي آلرژيك نادر با حس برهاي موضعي بيشتر در نوع  استري بدليل  متابوليت PABA ايجاد مي شود ولي ممكنست بدليل ماده محافظ پارابن در هر دو دسته استري و آميدي ديده شود.

كاربردهاي باليني :
از حس برهاي موضعي بيشتر جهت ايجاد  بيحسي ناحيه اي استفاده مي شود. موارد استفاده  اتفاقي منحصر  به ليدوكائين عبارتند از :

1-پيشگيري يا درمان  ديس ريتمي ، بطني
2-تخفيف پاسخ فشاري همراه با لوله گذاري تراشه
3-پيشگيري يا درمان افزايش فشار داخل جمجمه كه اغلب همراه  انتوباسيون رخ مي دهد.
4-به حداقل رساندن   سرفه هنگام انتوباسيون يا اكستوباسيون

بيحسي ناحيه  اي را بر اساس محل تجويز حس بر موضعي  بصورت ذيل تقسيم بندي ميكنند:
1- بيحسي سطحي
2- بيحسي موضعي ، انفيلتراسيون زير جلدي
3- بيحسي عصبي ناحيه اي داخل وريدي
 ( بلوك بير)
4- بلوك عصبي محيطي
5- بيحسي اسپاینال
6- بيحسي اپيدورال

بعضي حس برهاي موضعي  با تجويز برغشاهاي مخاطي مناطقي همچون  بيني ، حفره دهان ، درخت تراشه – برونشي ، مري يا دستگاه تناسلي ادراري براي ايجاد بيحسي سطحي بكار ميروند. ليدوكائين و تتراكائين بعنوان حس بر سطحي موثرند.

پروكائين و كلرپروكائين نفوذ ضعيفي از غشاي مخاطي دارند و حس بر هاي سطحي مناسبي نيستند.
ليدوكائين بصورت داخل تراشه اي غلظت پلاسمايي مشابه تجويز IV دارد.

كرم املاء( ليدوكائين2/5% + پريلوكائين) با انتشار از پوست سالم و بلوك انتقال عصبي از گيرنده هاي جلدي ، بيحسي سطحي پوست را موجب مي شود. ( 45 دقيقه زمان جهت بيحسي كافي ممكنست  لازم باشد) 

كوكائين  داراي امتياز منحصر بفرد ايجاد بيحسي سطحي و تنگي موضعي عروق  است( مهار برداشت NE بداخل ترمينالهاي عصبي پس عقده اي)

عوارض كوكائين :

1- سوء مصرف توسط مراقبين بهداشت
2- افزايش فشار خون
3- تنگي شريان كرونر( ايسكمي و ديس ريتمي قلبي)

جايگزين هاي كوكائين :

ليدوكائين - اكسي متازولين يا

تتراكائين - اكسي متازولين