وبلاگ تخصصی بیهوشی

·         Dorsal decubitus Position   or Supine

شایعترین وضعیت برای جراحی است، به دلیل آن که تمام بدن هم سطح قلب می باشد، ذخیره قلب و همودینامیک به خوبی برقرار می ماند، به دلیل آن که مکانیسم های جبرانی آن بوسیله بیهوشی سرکوب شده اند، حتی مقدار کم شیفت دادن سر به پائین (ترندلنبرگ) یا شیفت دادن سر به بالا (ترندنلبرگ معکوس) کافی است تا باعث تغییرات واضح کاردیووسکولار شود.

·         پوزیشن دست در وضعیت سوپاین

در پوزیشن سوپاین یک یا هر دو دست یا به سمت بیرون قرار داده می شوند یا موازی با بدن قرار داده میشوند. جهت کاهش ایجاد آسیب به شبکه براکیال توسط سرهومروس در آگزیلار باید دستها (upper extremities) کمتر از 90 درجه باز شوند. دست و ساعد یا باید در وضعیت Supintated یا در وضعیت نوترال که کف دست به سمت بدن باشد تا از فشار روی عصب اولنار درSpiral groove  در  استخوان هوموس جلوگیری شود. هنگامی که دستها در کنار بدن جمع شده اند، معمولاٌ موازی با بدن توسط یکDraw sheet  که از زیر بدن و روی دست عبور میکند و سپس مستقیماً روی تته (و نه بالش) جا داده میشود، قرار می گیرند  (جهت آن که مطمئن شویم دستها درست کنار بدن جا داده شده اند).

در تمام موارد دست در پوزیشن خنثی Neutral قرار داده می شود. آرنج ها یا هر عاملی که از دست بیرون زده اند، مثل كاتترهاي درون وریدی مایعات، باید پوشانده شوند.

ü      انواع پوزیشن سوپاین

o Lawn chair position : لگن و زانوها اندکی خم می شوند. استرس بر روی پشت و لگن کم می شود و توسط بیمارانی که بیدارند یا تحت MAC  (Monitor Anesthesia Care) قرار می گیرند، بهتر تحمل می شود. چونن پاها از سطح بدن بالاترند، در ناژ وریدی از اندام تحتانی بهبود می یابد. فاصله بین پوبیس و گزیفوئید کاهش می یابد لذا فشار روی عضلات کمی کاهش یافته و راحت تر می توان انسزیون لاپاراتومی را بست. به طور روتین پشت تخت عمل را بالا می آورند، پاها را از زیر زانو تا یک زاویه برابری پائین می آورند. یک مقدار تخت را tilt می کنند تا هیپ هم عرض شانه ها شود. این تصحیح سبب کاهش تجمع خون در پاها شده و تخت نگهدارنده دست (arm board) به موازی زمین قرار می گیرد که برای عمل جراحی انتهاهای فوقانی مفید است.

o       Frog leg position

زانوها و لگن خم شده و رانها به سمت خارج چرخیده اند و کف پاها به سمت همدیگرند. این پوزیشن برای دسترسی به پرینه و قسمت میانی ران ها، ژنیتالیا و رکتوم خوبست. باید استرس به حداقل برسد، درد بعد از عمل لگنی تخفیف یابد و از دررفتگی توسط محافظت از زانوها جلوگیری شود.

شیب دادن به مریض سوپاین (وضعیت ترندلنبنرگ) در چه مواردی کاربرد دارد؟

1)     افزایش بازگشت وریدی حین هیپوتانسیون

2)     بهبود دسترسی به شکم حین لاپاراتومی

3)     جلوگیری از آمبولی هوا

4)     قرارگذاری راحت تر  CVP

معاینه شانه به دلیل افزایش ریسک فشار و آسیب به شبکه براکیال توصیه نمی شود.

o       پوزیشن ترندلنبرگ (head down)

سبب افزایش فشار داخل چشمی و داخل مغزي و وريد مركزي  ‍ميشود. اگر این پوزیشن به مدتی طولانی ادامه یابد، سبب ورم صورت، ملتحمه، لارنکس و زبان می شود و احتمال انسداد راه هوایی بعد از عمل را بالا می برد.

به سبب جابجایی رو به افزایش دیافراگم، FRC و کمپلیانس ریه کاهش می یابد. در بیماری که خودبخود تنفس می کند، کار تنفس افزایش می یابد. در بیمارانی که توسط ونتیلاتور تهویه می شوند، باید فشار راه هوایی افزایش یابد تا از تهویه مطمئن شویم. معده به سمت بالا کشیده می شود (بالاتر از دهان) و جهت جلوگیری از خطر آسپیراسیون به دلیل ریفلاکس و کاهش احتمال آتلکتازی انتوباسیون در این وضعیت ترجیح داده می شود. به دلیل آن که در بیماری که به مدت طولانی تحت پوزیشن ترندلبنرگ (Trendelenburg) بوده احتمال ادم تراشه و مخاط اطراف راه هوایی بالا می­رود لذا مصلحت آمیز است که قبل از اکستوباسیون بیمار، لارنکس با دید مستقیم بررسی شود و یا  لیک هوایی  اطراف لوله تراشه بررسی شود.

o       پوزیشن ترندلنبرگ معکوس (Reverse trendelenburg) (head up tilt)

در این پوزیشن چون محتویات شکم به سمت پا جابجا می شوند، جهت اعمال جراحی فوقانی شکم مفید است. به دلیل افزایش تمایل به اعمال جراحی لاپاراسکوپیک این پوزیشن مورد توجه قرار دارد. باید مراقب بود بیمار از روی تخت سر نخورد و فشار خون مکرراً چک شود تا بروز هیپوتانسیون به سبب  کاهش بازگشت وریدی به قلب، کشف شود. این که سر در این پوزیشن بالاتر از قلب قرار می گیرد، پرفیوژن مغزی را کاهش می دهد و در این صورت باید فشار خون ایده آل برای بیمار ایجاد شود.

·         عوارض

1)    آلوپسی ایسکمیک

به علت اینکه سر به مدت طولانی بدون حرکت می ماند، لذا بیشتر وزن آن در نقاط محدودی متمرکز می شود. فولیکول های مو ایسکمیک می شوند.

2)    برآمدگی (Lumps):

نظیر آن چه که بوسیله کابل های مونیتورینگ رخ میدهد، لذا این کابل ها را نباید زیر سر گذارد چون به مراکزی از سر فشار وارد می کند.

3)    هیپوترمی و هیپوتانسیون حین عمل )مثل  عمل Cardio Pulmonary bypass)

در این پوزيشن خوبست که زیر سر کوسن گذارده شود و در صورت لزوم در حین عمل جراحی طولانی سر به صورت متناوب چرخانده شود تا وزن سر منتشر گردد.

4)    کمر درد:

ممکن است در پوزیشن سوپاین رخ دهد، چرا که لوردوز طبیعی کمری و تون عضلات پارا اسپینال حین GA یا بلوک نوروآگزیال (Neuro-axial) با شل کننده های عضلانی کاهش می یابد. بنابراین بیمارانی که کیفوز، اسکلیوز یا سابقه کمر درد دارند، شاید لازم باشد که ستون مهره ها بیشتر بوسیله پوششها محافظت شود یا زانوها یا رانها کمی خم شوند.

5)    ایسکمی بافت نرم:

بافت هایی که بر روی برجستگی های استخوانی قرار می گیرند، مانند پاشنه ها یا ساکروم باید توسط پوشش، محافظت شوند تا از ایسکمی ناشی از فشار جلوگیری شود، بخصوص در حین جراحی های طولانی

6)    آسیب به اعصاب محیطی:

اتیولوژی های متعددی دارد. نوروپاتی اولنار شایعترین نوع آن است گرچه هیچ مدرکی اثبات شده در این که پوزیشن دادن یا محافظت با پوشش ها، بتواند از این نوروپاتی جلوگیری کند، موجود نیست، انجمن  متخصصین بیهوشی آمریکا (ASA) پیشنهاد کرده که کاهش زاویه بین بازو و شانه،کمتر از 90 درجه انجام گیرد و ساعد و دست پا در وضعیت نوترال باشند یا Supinated. هنگامی که مریض سنگین وزن است باید در مواردی که بیمار را در OR در محور معکوس (سروته) قرار داده می شود، احتیاط کرد. اساس تحت عمل در اتاق عمل جراحی غیرقرینه است و (تنه) تنه بیمار را روی پایه تخت جراحی می دهند.  بیماران معمولاً طوری پوزیشن داده میشوند که تنه اشان بالاتر از سمت خالی تخت اتاق عمل قرار گیرد تا دسترسی جراحی بهتر شود و بتوان از C-arm استفاده کرد.

طی پوزیشن معکوس، سنگین ترین ناحیه بدن و مرکز ثقل بدن بیمار دور تراز پایه تخت قرار می گیرد. تخت اتاق عمل می تواند در پوزیشن ترندلنبرگ Tilt یا Tip شود بخصوص اگر بتوان وزن بیمار را تا آن جا که میتوان از پایه، تخت عمل دور کرد. محدوده وزنی تخت اتاق عمل میتواند بسته به پوزیشن نرمال یا معکوس بیمار تغییر کند و باید بدقت کنترل شود.