وبلاگ تخصصی بیهوشی

     OR ، منبع عمده درآمد براي بيمارستانها است.با وجود اين ، مسئول بيشترين هزينه هاي بيمارستاني نيز مي باشد. علم اداره OR با شواهد روز آفزون مقالات ژورنالهاي مختص اين موضوع ، گسترش يافته است و آنستزي و آنالژزي امروزه ، شامل بخشي از اقتصاد ، آموزش و تحقيق سيستم هاي سلامتي ، با تمركز مقالات بر اداره OR ، شده اند. زورنال انجمن پرستاران OR (AORNJ) نيز شامل مقالات زيادي در زمينه اداره OR است.ژورنال ديگر (OR Manager) اختصاص به پيشرفت دانش  در اين زمينه دارد. انجمن مديران باليني امريكا (AACD) انجمني تشكيل يافته در 1988 جهت هدايت توسعه مهارت اداره OR در بين آنستزيولوژيستها ، است.

تاريخچه History

     درگذشته OR ، سود زيادي توليد مي كرد و اولويت  در اين محيطها ، افزايش را حتي جراحان و جذب سهم فروش بيشتر بود. كنترل هزينه ها ، اهميت كمي داشت چون چنين فرض مي كردند كه هر افزايش سرمايه گذاري در OR ، منتهي به افزابش درآمد مي شود. در اين دوره ، درآمد بيمارستان فراوان بود و بنابراين وقتي وسيله اي يا توسعه اي درOR  مطلوب بود ، فراهم مي گرديد. پروسيجرهاي جراحان بنابر تمايل جراح اسكجول مي شد ، معمولا بر روي اصل ، « هركس اول بيايد اول خدمت مي گيرد. » در اين دوره ، مسوليت اداره OR ، بين مديران بيمارستان و روساي پرستاران OR ، پخش مي شد. برخي از خدمات حمايتي (بودجه ، پذيرش ، اداره مواد و شستشوي اليسه ) ،  ساختارهاي گزارش دهنده اداري جداگانه اي داشتند. معمولا يك مدير بيمارستان ، كنترل روزانه وظايف OR را به سرپرستاري كه بالفعل رييس آن واحد مي شد ، محول مي كرد. پزشكان اغلب نقش كمي در هدايت وظايف OR داشتند. همانطور كه پروسيجر هاي جراحي پيچيده تر شد و رقابت براي زمان OR در دسترس افزايش يافت ، جراحان شروع به نارضايتي از منترل مديران ادارهOR  كردند. كميته هاي OR ، تشكيل يافتند تا راهي براي انعكاس افكار پزشكان در رهبري بيمارستان باشند. بيمارستان ها و كميته هاي OR ، قوانين و تدابيري براي حكومت بر فانكشن OR ، ايجاد كردند. اتاقهاي اختصاصي براي پروسيجرهاي پيچيده و تقاضاهاي اسكجول افزايش يافته ، منتهي به توسعه زمانهاي OR رزرو شده و تضمين شده به اصطلاح « Blocks » گرديد. « Blocks » امكان پيش بيني بهتري براي جراحان جهت اجراي پروسيجرهايشان مي دهد و همچنين به بيمارستان امكان مي دهد تا پشتيباني ضروري ازبين موارد را به عمل آورد.  مسئوليت اداره روزانه OR ، هنوز بطور اوليه با پرستاران است. همانطور كه پرداخت « گروهي مرتبط باتشخيص » (DRG) و پرداخت «Capitative»  براي مراقبت ، بيشتر شايع مي گردد ، OR ها شروع به تجربه كاهش درآمد كرده اند. روساي بيمارستانها متوجه گرديدندكه OR ها ، جهت تجهيز و اداره ، بسيار پرهزينه هستند. حاشيه عمل ( Operating Margin ) بيمارستان در كل (سود) شروع به كوچك شدن كرد و از 6.7% در 1997 به 27% سال 1999 رسيد.  با پديدار شدن سازمان دهي مجدد پزشكي عمومي و « Gate Keepers » مراقبتهاي اوليه ، پيش بيني هايي مبني بر كاهش تقاضا براي متخصصين و خدمات جراحي ، انجام گرديد ، بيمارستانها ، تختهاي بستري را كاهش دادند و رشد OR را محدود كردند. تاثير خالص اين تغييرات بود كه باعث شد تا نارضايتي نسبت به فانكشن OR و اداره آن ، افزايش يابد.بيمارستانها، اهداف را براي اجرا تنظيم مي كنند و سازمانهاي تعديل كننده (Regulatory) ، اقدامات كيفيتي را براي OR ، تنظيم مي نمايند. تقاضاي جراحان روبه افزايش گذاشت بيش از آنكه زيرساختهاي OR ، پرستاري OR و خدمات آنستزي، بتوانند خود را تطبيق دهند. كوتاهي بستريهاي بيمارستاني، ICU ها و نسبت پرسنل به كاركنان OR ها ، هم اكنون، منتهي به افزايش فشار جهت اداره ORها با حداكثر كارايي شده است به طوريكه در همان زمان ، هزينه ها كنترل گردد. بيمارستانها ، انتظار همه اين تغييرات را بطور همزمان دارند در حاليكه مشتري بالاي OR و رضايت مشتريان حفظ گردد. روساي بيماريستانها پي بردند كه آنها نيازمند رهبري بيشتر پزشكان در اين موضوعات پيچيده اتاق عمل هستند. در برخي بيمارستانها مديران پزشكي منسوب شدند و بيشتر اختيارات به آنها داده شد. اين ساختار رهبري پزشكي در دپارتمانهاي آكادميك كمي شروع شد اما هم اكنون در بيشتر بيمارستان هاي خصوصي و عمومي در سراسر آمريكا و اروپا و جاهاي ديگر گسترش يافته است. تمركز روي ساختار رهبري و نيز تكنيكهاي اداري كه فانكشن OR را بهبود مي بخشد ، منتهي به سامان دهي روشي شده كه در اين فصل ارائه گرديده است.

اداره پزشكي در اتاق عمل Medical Management in the Operating Room

اتاقهاي عمل ، ماهيتهاي پرهزينه اي ،  شبيه شركتهاي بزرگ دارند. چون نيازهاي پزشكي و مقررات تنظيمي، مداوما در حال تغيير است. ساختار حاكميتي OR، بايد طوري طراحي گردد تا بتواند سريعا با آن تطبيق يافته و آن را تغييرات را در سازمان وارد نمايد. روش قبلي اداره بالا به پايين كه در فاصله با OR و توسط يك رئيس بيمارستان ناآشنا به همراه يك پرستار مدير در محل كار ، متمركز شده بود. اغلب از برآورده كردن نيازهاي تغييراتي  OR عاجز بود علاوه بر اين گروههاي متفاوت كاري در OR ( پرستاري ، جراحي، آنستزيولوژي ) انگيزه ها واهداف متفاوتي داشتند كه درآن زمان جو منطقه نبرد را ايجاد ميكرد. از اين چالشها مفهوم انتساب مدير پزشكي در OR در تلاش جهت متحدسازي نيروهاي كاري در OR بود. منافع زيادي دراين ساختار وجود دارد با مركزيت سازي اختيار در فرد مشخصي با كنترل و مسووليت مسائل عمده OR ، يك سازمان به صورت موثرتري مي تواند نيازهاي تغيير يافته را بپذيرد و بهبود يابد. مفهوم اصلي خلق « سزارOR» بود اگرچه اين اشاره به روش قانوني با نيرو يا به صورت ديكتاتوري دارد هيچكدام از اين ماهيتها موفقيت را در عملكرد واقعي ما ثابت نخواهد كرد. يك ساختار سازماني كه چگونگي قرارگيري يك مدير پزشكي را در سيستم نشان مي دهد در شكل 1-86 آمده است. OR چهار گروه مجزا دارد كه هر يك سهمي در وظايف آن دارند. جراحان آنستزيولوژيستها ، پرستاران و روساي بيمارستان تمامي اين گروهها علايق ، نقطه نظرات و اهداف مخصوص خود را دارند. جراحان حداكثر راحتي و خدمت ، راحتي دسترسي به OR و جديدترين و آخرين ابزار كار را مي خواهند. آنستزيولوژي ، استفاده بالا در مدت اوج شلوغي كاري و حمايت كافي براي شروع پروسيجرها و turnover  كافي مي خواهد. پرستاري ، ساعات قابل پيش بيني و استاندارد كردن كيس ها را ميخواهد. اداره بيمارستان OR ها را با كارآيي بالا با حداقل هزينه ممكنه جهت پرسنل و وسايل مي خواهد. فن مدير OR در ساختن فانكشن خوب OR ، يافتن توازن در جايي كه اين گروهها بتوانند با هم در راستاي عمل موثر كار كنند، است. اهداف بيمارستان در خلق ساختار سازماني براي مدير ORباعث بهبود عملكرد OR ، افزايش رضايت پزشك ، پرستار و بيمار تطايق سريع با تغييرات بازار فروش بهبود ارتباطات در سراسر سيستم و پاسخگويي و تقويت قوانين و مقررات OR مي شود. برخي ويژگي هاي شخصي براي چنين شخصي در جدول 1-99 ليست شده است.

     آنستزيولوژيستها كانديداهاي خوبي براي اين موفقيت به چند دليل هستند. آنها ديد كلي بيشتري از OR دارند و كارهاي كلي پروسه هاي OR را بيشتر مي فهمند.  آنستزيولوژيستها و روساي بيمارستان در تمايل به روان بودن و مقرون به صرفه بودن كلي ORسهم مشترك دارند چون آنستزيولوژيستها آشنا به پروسه هاي قبل از عمل حين عمل و PACU هستند. آنها بهتر مي فهمند كه چگونه OR مي تواند به صورت يك واحد عمل نمايد. آنها همچنين آشنا به تمامي تخصصهاي پزشكي هستند و ميتوانند بهتر در بين نيازهاي متفاوت توازن برقرار نمايند. آنستزيولوژيستها معمولا با سهولت بيشتري در OR در دسترس هستند و در صورت رخداد وضعيت اورژانسي مي توانند مداخله نمايند.

چالشهايي براي هر فردي در اين موقعيت وجود دارد. ميزان زيادي از وقت جدا از كار باليني بايد براي ملاقات هاي حضوري ، طراحي پروژه ها و هماهنگي سودمندي OR صرف گردد. گروه پزشكي يا رئيس دپارتمان بايد فرصت كافي به اين اشخاص جهت انجام جلسات ORبدهند . حمايت مالي اضافي بايد از سوي بيمارستان جهت پرداخت براي زمان صرف شده در وظايف مديريت صورت پذيرد همچنين روساي جراحي و آنستزي بايد مقداري از كنترل و اختيارات دپارتمان خود در مسائل مربوط به OR را به مدير پزشكي واگذار نمايند. تقاضاهاي زمان و انرژي ممكن است مديران پزشكي را از پيشرفت در دپارتمان خود ، سازمانها يا موسسات آكادميك بازدارند. چون برخي تصميمات قابل پذيرش براي همه قسمتها نخواهد بود مديران پزشكي بايد قادر به تحمل بحران و چالشهاي مربوط به آن باشند علاوه بر اين محدوديتها در آموزش تجارت و پردازش اطلاعات ممكن است ساختار زمينه اي اضافي جهت برآورده كردن اين نيازها لازم داشته باشد. گايدلاين ها براي نقش مدير پزشكي را مي توان در زميمه يك و يا وب سايت AACD در AACDhg.org يافت. در 2002 يك بررسي توسط AACD از اعضايش سازماندهي شد. (جدول 1-86) برخي از اطلاعات در جدول 3-99 آورده شده است.  اگر سازماني بخواهد ، موقعيت جديدي با عنوان مديرپزشكي OR بسازد ، مسووليت ها ، انتظارات و حمايتهاي مديريتي بايد به وضوح قبل از آن تعريف گردد. غالبا فاكتورهاي برانگيزاننده براي ايجاد موقعيت مدير پزشكي OR، اين است كه سازمان از فانكشن OR ناراضي است و رضايت ضعيفي در بين بخشهاي كار در OR وجود دارد. قبل از پذيرش نقش مدير پزشكي ، توصيف شغلي ، چارت سازماني و حمايت مالي بايد به وضوح تعريف گردد. مديران پزشكي بايد در جستجوي مقولاتي باشند كه مي توانند به سهولت و به خوبي چاره گردند و جنبش و پذيرش سريع در بين كاركنان OR ايجاد نمايند. هماهنگي با سرپرستار OR و مدير تجاري OR منابع ضروري براي ايجاد تغييرات را يكپارچه خواهد ساخت. ارتباط منظم با عاليرنبه هاي بيمارستان و آنهايي كه در  OR كار مي كنند در تعريف چگونگي پيشرفت پروژه ها و شناسايي طرحهاي آينده كمك خواهد كرد. مديران OR نيازمند درگيرير كردن ساير پزشكان در اهداف و اولويت هاي تنظيم شده هستند. موفقيت مقرر خواهد كرد تا پزشكان و اداره بيمارستان باهم جهت حصول تغييرات شريك گردند و هردو طرف ممكن است نيازمند مخاطره جهت يافتن راه حلهاي كاري باشند. كميته OR در راستاي اداره بيمارستان لازم است قوانين و تعاريفي براي OR كه خوب و منصفانه باشد ايجاد كند. اين قوانين بايد به صورت  يكنواختي تقويت گردد و فشار هم ترازي جهت كمك به حفظ پيشرفتها به عمل آيد. ديدگاههاي انفرادي بايد به دور ريخته شده و روش تيمي ايجاد گردد. يك فهم از چگونگي ( تئوري بازي) كه در OR به كار مي رود مفيد است.

Efficiency of operation

اسكجول Scheduling  

     اسكجول مناسب در OR شايد مهم ترين قسمت جاري در سرويس جراحي كارا است. سازماندهي و جمع آوري همه پرسنل ضروري و تجهيزات جهت اجراي يك پروسيجر جايي است كه همه پروسه ها آغاز مي شود. اگر اسكجول ضعيف باشد غير ممكن است كه در روز جراحي اعمال به راحتي پيش بروند و بيماران و جراحان راضي باشند. دقت در اسكجول مسئله عمده اي است. ظاهرا چيزهاي كوچكي مثل اسپل نام ، سن ،جايجايي بيمار (بستري در مقابل سرپايي) توصيف كامل پروسيجر و مدت جراحي مي تواند تاثير عمده اي روي خوب بودن فانكشن OR بگذارد. بيشتر OR ها از اسكجول دستنويس به طرف اسكجول كامپيوتري ترقي كرده اند. پرسنلي كه اطلاعات را وارد مي كنند بايد به اندازه كافي مهارت داشته باشند تات خطاها كاهش يابد. بيشتر سيستم هاي كامپيوتري case هاي اعلام شده را جهت تاييد در دسترسي تجهيزات يا ديگر منابع مثل ماشين C-arm X-ray يا ميكروسكوپ رديابي مي كنند. مدت caseجراحي همچنين حائز اهميت است. چون ممكن است آن بر روي شروع موارد بعدي در اتاق عمل تاثير بگذارد.  چندين صاحب نظر چگونگي مدل سازي آماري و كامپوتري را در راستاي بهبود تخمين مدت case توصيف كرده اند. بسته به جراح و نوع پروسيجر جراحي زمان هر بيمار متفاوت سات ولي با استفاده از اطلاعاتن قبلي كامپيوتري بيمارستان مي توان ميانگين زمان براي هر بيمار را تعيين كرد. در اين 3 روش ، 50% افراد طي 30 دقيقه از اسكجول شدن كامل مي شوند. 15% افراد حدود 30 دقيقه بيشتر از زمان اسكجول كردن طول مي كشد. 35% بيماران هم بيش از 30دقيقه از زمان اسكجول طول مي كشد. به طور سنتي بيشتر اسكجولهاي OR تحت سيستم (Open Block) هستند. جراحان case ها را بر اساس ( آمدن – اول – خدمت – اول) در هر اتاقي كه در دسترس است اسكجول مي كنند. اگر رقابت كمي براي زمان OR وجود داشت و همه پروسيجرها مي توانستند در هر اتاقي انجام شوند اين سيستم كار مي كرد. با وجود اين سيستم كه اسكجول باز منتهي به مسائل غير مطلوبي مي شود. جراحان با زمكان هدايت كوتاه در تصميم به عمل روي بيمار قابليت پيش بيني ضعيفي براي به دست آوردن وقت جهت شروع case ها دارند. اگر ابزار پيچيده اي براي پروسيجر لازم شود پرسنل OR مجبور به جابجايي آن از اتاقي به اتاق ديگر خواهند شد. تنوع قابل توجهي  بين روزهاي شلوغ و خلوت وجود دارد و روي هم رفته كارايي OR ضعيف است به دليل اين محدوذيتها يك سيستم تضمين اتاق ها يا اسكجول «Block» توسعه يافت .تحت اين سيستم به يك جراح يا گروه جراحي جهت case ها در روز به خصوص اتاق ويژه اي داده مي شود اين برنامه ريزي امكان ايجاد اتاقهاي تخصصي براي جراحي كارديوتراسيك با ماشين هاي قلب ، ريه انتاق هاي چشم ثابت با ميكروسكوپهاي مجهز سقفي و اتاقهاي مختص لاپاراسكوپي را مي دهد.  كاهش جايجايي پرسنل و تجهيزات ، منجر به بهبود برنامه و زمان Turnover مي شود. قوانيني جهت چگونگي استفاده از اين «بلاكها» بنا شده است. معمولا برخي سنجشهاي تقاضاي جراحي ، مثل ساعات قبلي جراحي انجام يافته در هفته با تعداد بلاك اعطا شده ، موازنه مي گردد. زمان بلاك وقتي به سرويس جراحي اعطا مي گردد (مثل ارتوپدي يا GYN) نسبت به رماني كه به يك جراح خاص اعطا مي شود، بسيار موثر است. بلاك به صورت روز كامل (8 ساعت دسترسي به OR) بهتر از بلاكهاي نصف ر.ز هستند. زيرا كه پيش بيني بهتري از جريان بيمار و زمانهاي شروع Case مي دهد، مثالهايي از سيستم بلاك در بيمارستان دانشگاه كانزاس در جدول 4-99 و 5-99 نشان داده شده اند. قوانين بايد جهت چگونگي اسكجول بندي داخل اين بلاكها توسعه يابد. اسكجول پيشرفته و زمان تصرف و زمان رهاسازي ، فاكتورهاي كليدي در تهيه اسكجول بلاك كاري است. زمان رهاسازي كه در بين تخصص هاي جراحي مختلف متغير است، زماني است كه بلاك ديگر براي سرويس به خصوص رزرو نمي گردد. زمان رهاسازي ( Release Time) در تطابق با ماهيت عملكرد جراحي و موسسه ، متغير است. سرويسهاي اجرا كننده پروسيجرهاي Short Lead Time يا اورژانس مثل جراحي قلب يا پروسيجرهاي نارسايي عروقي زمانهاي كوتاهتري از رهاسازي در روز جراحي نسبت سرويسهاي با عملكرد انتخابي بيشتر (جراحي زيبايي ، تعويض مفصل ارتوپدي) دارند. سرويسهاي با عملكرد ارجاعي بالا پروسيجرهاي كانسر يا تروما نيز به دوره هاي رهاسازي كوتاهتري از بلاكهاي خود نياز دارند.(جدول 6-99) از همان ابتدا كه زمان رهاسازي به دست آمده در صورت باقي ماندن ساعات در دستنرسي در اتاق (Unused Blok Time) آنها در  دسترس هر جراحي بر مبناي          (Firs – Come – First – serve) قرار مي گيرند. زمان بلتاك بايد با تغييرات عملكرد جراحي در بيمارستان تطبيق داده شود عموما يك سنجش از فعاليت جراحي مثل استفاده از بلاك براي تعيين آستانه كسب يا از دست دادن زمان بلاك، به كار مي رود.  اين زمان بلاك ممكن است شامل Turnover Time باشد و يا نباشد و معمولا در فواصل از قبل تعيين شده مجددا ارزيابي مي گردد. بحث جامعي از استفاده OR در اين فصل خواهد آمد اما برخي مسائل عمومي با مد نظر داشتن تناسب در زمان بلاك و كاربرد ارائه خواهد شد. اگر يك سرويس جراحي حدودا تمام زمانهاي بلاك را به كاربرد به قولي 90% وضعيتي پيش خواهد آمد كه در آن اجراي Case هاي اضافي يا كنترل تغييرات بر مبناي ارجاع جراحي مشكل خواهد شد. اگر كاربرد بلاك پايين است ( شايد 70% - 60 ) زمان OR قابل پيش بيني براي جراحان ديگري كه ممكن است نيازمند چندين روز برنامه ريزي پيشرفته براي اسكجول case ها هستند غير قابل دسترس خواهد بود. هر موسسه اي نيازمكند تنظيم آستانه خود براي كاربرد بلاك جهت تعيين چگونگي به دست آوردن يا از دست دادن بلاكها توسط سرويس ها مي باشد. اين قوانين بايد توسط گروه با مبناي وسيع شامل نمايندگان عمده جراحان اداره بيمارستان پرستاري و آنستزيولوژي توسعه يابد سپس اين قوانين بايد به خوبي و عادلانه به كار روند تا از«بازيهاي» بالقوه براي تغيير در دسترسي OR اجتناب گردد. غالبا بيمارستانها متمايل هستند تا بيشتر اسكجولهاي OR تحت سيستم بلاك باشند اما سپس برخي OR را در بلاكهي Open جهت تطابق با اضافه كردن اورژانس رزرو مي نمايند. تعداد و در دسترس بودن اين      Open  Rooms  بستگي به ميزان اورژانس امرجنسي و case هاي اضافي دارد. اگر بيمارستان تعداد قابل توجهي از اين caseها را دارد ممكن است مقتضي باشد كه 80% OR ها با اسكجول بلاك كار كنند و 20% براي اسكجول باز باقي گذاشته شوند. جنبه ديگر اسكجول كه قابل اهميت است چگونگي اداره caseها آنستزي غير از OR مثل آندوسكوپي ، راديولوژي ، توموگرافي كامپيوتري و MRI است. هرچند اين بيماران داخل OR آورده نمي شوند. آنها اغلب از منابع دوره عمل استفاده مي نمايند . ممكن است از طريق تسهيلات جراحي همان روز استفاده از PACU و نيازمندي به اختصاص تيم آنستزي برنامه ريزي گردند به خاطر اين فاكتورها اين بيماران و پروسيجرها بايد در سيستم اسكجول اتاق عمل گنجانده شوند. چنين گنجاندني به مديران جراحي همان روز و PACU و مدير اسكجول آنستزي كمك خواهد كرد تا قادر به اختصاص منابع مناسب براي اين مواد و رديابي پيشرفت آنها باشند. استراتژيهايي جهت ماكزيمم كردن بلكهاي جراحي و كاهش تغييرات جهت بهبود بيشتر استفاده تنوسط چندين صاحب نظر توصيف شده اند.

شروعهاي به موقع On- Time Starts  

     به موقع شروع كردن اولين پروسيجر روز در تنظيم آهنگ وظايف OR حياتي است. اگر تاخيري در شروع اولين caseوجود داشته باشد آن اغلب برروي حالت و حمايت اجراي همه كيسها در اتاق روي هم رفته ، اثر مي گذارد. توافق در معني زمان شروع (Start Time) اهميت دارد. جراحان به طور سنتي معتقدند كه زمان شروع ، وقتي است كه اولين اينسيژن داده مي شود. آنستزيولوژيستها معتقدند كه اگر اينداكشن در زمان مقرره كامل گردد آنها شروع به موقعي داشته اند. پرستاران معنقدند كه اگر اتاق آماده و حاضر باشد آنها همه كارهاي لازمه براي شروع را انجام داده اند واضحا هنگامي كه هيچ كس زمان شروع را تشكيل مي دهد موافق نيست . فهم نادرست و نارضايتي رخ خواهد داد. واژه نامه منتشر شده AACD در 1997 امروزه توسط ASA به عنوان استانداردي براي توصيف اصطلاحات در OR پذيرفته شده است. گزيده اي از واژه نامه در ضميمه 2 يافت مي شود. واژه نامه زمان شروع را به عنوان زماني كه بيمار وارد OR مي شود توصيف مي كند جراحان ممكن است شكايت كنند كه الگر بيمار در زمان شروع اعلام شده وارد OR شود آنها هيچ ايده اي از زماني كه بيمار آماده اينسيژن است ندارند. در ذهن ما ، ما زمانهايي از بيمار وارد OR گرديده را جهت تكميل آمادگي در نظر ميگيريم. در موارد غير عوارض دار (بيمار درحالت سوپاين بدون مانيتورينگ تهاجمي) آماده سازي Preparation مي تواند در 78%‌موارد در عرض 15 دقيقه تكميل گردد. AR (Anesthesia Ready) بر اساس توصيف AACD عبارتست از زماني كه بيمار سطح كافي از بيهوشي را دارد كه بتوان آمادگي بيمار را انجام داد. اين اطلاعات با جراحان در ميان گذاشته شد به طوريكه آنها مي توانستند زماني را كه آماده سازي كامل مي شود را پيش بيني نمايند. شروع به موقع بستگي به چندين فاكتور دارد. بيماران بايد به اندازه كافي زودتر وارد تسهيلات شوند تا آماده سازي مربوط به عمل آموزشهاي قبل از عمل( NPO، داروها ، تستهاي آزمايشگاهي) انجام گردند. پروسه پذيرش قبل از عمل بايد سازماندهي گردد و امكان دهد تا پرسنل و فضاي كافي براي آماده كردن بيمار جهت آنستزيولوژيست و جراح در دسترس باشد. پرستاران OR  بايد با تجهيزات حاضر باشند. پرسنل آنستزي بايد وسايل داروهاي آماده شده را چك نمايند. كارتهاي كاغذي را تكميل نمايند و IVلاينها و نيازهاي به خصوص را مشخص سازند . جراح بايد در دسترس باشد و رضايت ، شرح حال و  معاينه فيزيكي بيمار و پاسخ هر سوال و نيازهاي اورا مد نظر داشته باشد. تمام اين فاكتورها بايد قبل از شروع اتاق عمل تكميل گردند. يك درك غلط شايع به وسيله جراحان اين است كه اگر شروع اتاق عمل دچار تاخير مي شود به خاطر فاكتورهاي آنستزي است. گزارشات تاريخي زيادي به وسيله مديران باليني از اين مفهوم حمايت نكرده اند. در يك مطالعه بر روي عوامل تاخير مشخص گرديد كه جراحان شمار زيادي از تاخيرها در شروع اول OR را تحت كنترل دارند.(جدول 7-99) برخبي از شايع ترين دلايل تاخيرات با كنترل جراح در جدول 7-86 ليست شده است. 45% علل تاخير در شروع اولين case در روز ، تاخير جراحان است.   اگر تعريف يك شروع به موقع اين است كه بيمار در اتاق باشد تاخير در 90-45 درصد شروع هاي اول OR رخ مي دهد. اگر شروع به موقع چنين دسته بندي گردد كه بيمار در اتاق در عرض 10 دقيقه از زمان شروع اسكجول حاضر باشد تاخير در 50-5 درصد موارد رخ مي دهد . شناسايي علل تاخيرها با تمركز تلاشها بر روي برداشتن موانع روان بودن جريان بيمار ، بهبود ارتباطات بين پرسنل قبل از عمل بيماران ، جراحان ، پرستاران و آنستزيولوژيستها و ايجاد يك جو (فرهنگ) تقسيم سهم در شروع به موقع آن را بهبود خواهد بخشيد. ساير مسائل كليدي در شروع به موقع در جدول 9-99 ليست شده است.

گردش كار Turnover

     يك شكايت رايج به وسيله جراحان ، (ترن اور) آهسته بين case هات كه سبب تاخير قابل توجه در تكميل اسكجول جراحي مي شود. يكي از مقولاتي كه منتهي به گيجي مي شود، مفهوم (ترن اور) است. يك جراح ممكن است معتقد باشد كه ، (Downtime) جراحي يا زماني كه اينسيژن بسته شده و هنوز بيمار بعدي اينسيژن داده نشده است، ترن اور محسوب مي شود. جراحان آكادميك، غالبا در نظر مي گيرند كه زمان بين ترك OR توسط آنها، قبل از بسته شدن اينسيژن ( بوسيله رزيدنت جونيور) تا زمان برگشت آنهاجهت شروع Case  بعدي ، ترن اور است. پرستار OR ممكن است ترن اور را به عنوان زمانيكه تجهيزات مصرف شده بيمار اولي را برمي دارد تا زماني كه تجهيزات بيمار بعدي را مي اورد، محاسبه كند. پرسنل بيهوشي معتقدند كه ترن اور زماني است كه بين رساندن بيمار قبلي به PACU و آوردن بيمار بعدي به اتاق عمل وجود دارد. بر اساس واژه نامه AACD ، ترن آور، زماني است كه يك بيمار از OR خارج مي شود تا زماني كه بيمار بعدي وارد شود. اين زمان ترن اور تنها زماني به كار مي رود كه Case دوم، بلافاصله بعد از كيس اول اسكجول شده باشد. زماني كه OR بين بيماران خالي است ، زمان خيلي شلوغي است. پرستاران، وسايل را به پروسه آلودگي زدايي برگشت مي دهند. سرويس خانگي (House Keeping) بايد كف OR را تميز كردهو تمام سطوح رات خشك نماتيد كه از جمله ميزهاي اتاق عمل را شامل مي شود.پرستاران بايد تجهيزات را جمع بندي و آماده براي كيس بعدي نمايند . همچنين لازم است بيمار بعدي چك شده و تاييد گردد كه پرونده كامل بوده و پروسيجر به درستي ليست شده است. آنستزيولوژيست بايد اولين بيمار را به PACU منتقل كند، علايم حياتي را بررسي و گزارش به پرستار PACU بدهند و هرگونه كاغذ لازمه بيمار را به آنها ارائه دهند. داروهاي قبلي بايد چك شده و داروهاي جديد براي بيمار بعدي تهيه گردد. تيم آنستزيولوژي بايد مطمئن شوند كه تجهيزات آنستزي، جايگزين شده و آماده براي كسي بعدي است. سپس آنها بيمار بعدي را ديده و هر برگه قبل از عمل را تكميل نمايند. فرمهاي رضايت را بگيرند و در باره برنامه آنستزي با بيمار صحبت نمايند و به سووالات او پاسخ دهند. محل قبل از عمل بايد ، بيماران آماده و به موقع داشته باشد و بايد تمام برگه هاي قبل از عمل و نتايج آزمايشات قبل از عمل آماده باشد. سيستم كنترل دارو بايد كارا باشد تا امكان دسترسي به داروهاي جديد و اداره مواد كنترل شده بدهد. يك تيم ترن اور سازماندهي شده جهت تميز كردن و آماده كردن OR براي كيس بعدي حياتي است. هيچ توافق ملي براي زمان ترن اور قابل قبول وجود ندارد. در مورد اعمال ساده اي مثل كاتاراكت، زمان ترن اور ممكن است به طور معقولي به 10 دقيقه برسد. اما در بين اعمال باي پس يا ارتوپدي پيچيده ، 45 دقيقه يا بيشتر ممكن است لازم باشد. پيچيدگي OR setup و نيازبه آماده سازي بيمار ، به ميزان زيادي برروي ترن اور تاثير مي گذارد. تنظيم هدف براي 30-20 دقيقه ترن اور براي بيشتر موارد ، به نظر معقول مي رسد.مطالعه روي 4 مركز آكادميك نشان داد كه زمان ترن اور بين 34 تا 66 دقيقه است. در آكادمي ما اين زمان ، 33 تا 38 دقيقه است. اگرچه كاهش در زمان ترن اور ، ممكن است در هر Case ، 10-5 دقيقه وقت صرفه جويي نمايد، اين زمان معمولا سبب كالهش هاي عمده در زمان تكميل اسكجول OR منفرد ، نمي شود. با وجود اين ، كاهش زمان ترن اور باعث بهبود كارايي مي شود. زمان ترن اور ، همچنين عنوان مطلوبي از مشاوره ها است. در واقع ، بيشتر تلاش ها جهت كاهش زمان ترن اور ، سبب كاهش خيلي كمي در تكميل اسكجول جراحي مي شود. اگر يك OR ، 4 كيس در يك روز انجام دهد و بتواند ترن اور را 10 دقيقه كاهش دهد ، زمان كلي كه صرفه جويي گرديده 30 دقيقه است. اين زمان كم صرفه جويي شده ممكن است منجر به كاهش هزينه هاي اضافه كاري گردد و بهبود اقدامات رضايتي را سبب شود، اما محتمل نيست كه زمان كافي جهت اجراي كسي اضافي فراهم آرود. بيشتر اطلاعات منتشر شده در مورد ترن اور ، براي پروسيجرهاي ويژه اي بوده است . يك رويو اخير از چهار موسسه آكادميك ، نشان داد كه زمان ترن اور ، از 66 – 33 دقيقه متغير است.

OR of the future

     افزايش فشارها بر بيمارستان ، جراح و متخصص بيهوشي براي اصلاح و بهبود بازدهي بيماران، سبب شد كه تصور جديدي از سادگي Case ها به وجود آيد. يكي از اين موارد ، استفاده از يك اتالق مشخص جهت اينداكشن و ريكاوري اوليه مي باشد كه بدين وسيله اتاق عمل از زمان هاي غيرقابل استفاده رها گردد. اتاق اينداكشن در بعضي از كشورهاي اروپايي استفاده شده ولي به طور وسيعي در آمريكا ، ناشناخته است. جهت بهبود بازدهي اتاق عمل ، Sandberg ، عقيده OR of the future را ابداع كرد. بوسيله setup كردن پروسه ها به صورت موازي بجاي متوالي، زمان غير جراحي حدود 40% كاهش مي يابد. در مطالعه 2005 توسط Sandberg ، پروسه هاي موازي سبب كاهش 30% در زمان غير جراحي شد. وقتي كه اينداكشن و خروج از بيهوشي در اتاق ديگري انجام شود، اين زمانها را مي توان به نظافت OR اختصاص داد و خصوصا در اتاق عمل هاي با عملكرد روزانه بسيار مفيد است.

عيب پروسه هاي موازي ، هزينه زياد است. يك مساحت 200 تا 300 Feet مربع اضافه تر جهت اتاق اينداكشن و ريكاوري اضافه تر نياز است. ماشي بيهوشي، تجهيزات و مانيتورينگ 2برابر مورد نياز است كه حدود 40000 تا 60000 دلار براي هر اتاق عمل مي شود. استاف اتاق عمل و پرستار بايد نيروي انساني بيشتري بكار گيرند.

استفاده از اتاق عمل Operating Room Utilization

     فهم آنچه استفاده از OR است و كاربررد آن جهت راهنمايي براي هدايت اداره OR ، مهمترين بخش شغل مدير پزشكي OR است. چندين نوع شناخت از استفاده واقعي وجود دارد. اول، فهم، چندين تعريف به كار رفته در واژه نامع AACD ضرورري است. ( ضميمه 2 را ببينيد) زمان مورد ( Case Time) شامل همه زمانها شامل شروع ست آپ اتاق عمل تا تميز كردن اتاق بعد از اتمام پروسيجر جراحي است. آن ، براي همه زمانهايي كه OR اختصاص به اجراي پروسيجر يافته، اطلاق مي شود و نمي تواند به منظور ديگري به كار رود. ساعات منبع (Resource Hours) ، رقم كل  ساعاتي كه يك اتاق به خدمت گرفته شده و در دسترس براي اجراي پروسيجرها است ، مي باشد. بيشتر OR ها براي 8 ساعت از ساعات منبع منظم (از 7AM تا 3 PM) به خدمت گرفته مي شوند. ساعات منبع شامل زماني كه در آن اضافه كاري يا پرسنل «آن كال» به خدمت گرفته مي شوند نيست. ساعات منبه به عنوان مخرج در محاسبه استفاده از زمان OR الكتيو اسكجول شده باز يا بلاك، بكار مي رود. استفاده خام (Raw Utilization) معادل زماني است كه بينماران در OR تقسيم شده به واسطه ساعات منبع هستند. آن ، داخل زمان گزارش صرف شده در بدست آوردن OR آماده يا زمان ترن اور را دربر نمي گيرد بنابراين آن زمان واقعي كه OR متعهد به يك كيس است را كمتر از حد تخمين مي زد. استفاده درصدي تطبيق يافته ( َAdjusted Percent Utilization) مشابه با استفاده خام است امكا آن شامل زمان ست آپ كيس و زمان ترن اور مي شود. اين تصوير به طور نزديكتري استفاده از OR در اجراي كيس هايي كه در آنها OR براي فعاليتهاي ديگر در دسترس نيست را منعكس مي كند. استفاده به طور شايع تري براي گروه يا جراحاني كه مجموعه مقاديري از زمان بلاك را دارند تعيين مي گردد. مثلا اگر يك گروه از جراحان ارتوپدي زمان بلاك در 2 اتاق از دوشنبه تا جمعه دارند ساعات منبع آنها در هفته 80 (2 اتاق × 5 روز هفته × 8ساعت در روز) است. اگر زمانهاي كيس كلي آنها 72 ساعت در هفته باشد ( زمان داخل اتاق + ترن اور) استفاده درصدي تطبيق يافته 90% از ( 72 ساعت در هفته تقسيم بر 80 ساعت در هفته) براي بيمارستانهايي كه (Utilization) را جهت پيگيري اجراي جراحي به كار مي برند و زمان بلاك اختصاص مي دهند. بهتر است بلاك تايم براي گروه جراحان يا بخش جراحي تعيين گردد . اعطاي بلاك تايم به شخص جراحان تنوع زيادي در كاربرد ايجاد كرده و منتهي به استفاده ( Utilization) كلي كمنري مي شود. استفاده بايد به طور منظم پيگيري شده و ارزيابي مجدد بلاك تايم در هر سه تا شش ماه جهت رسيدن به توازن ضروري زمانهاي در دسترس براي بخشهاي جراحي انجام شود. هدف استفاده (Utilization) بخوبي تعريف نشده است. تمام مقولات درگير در در OR نظرات مربوط به خود را از استفاده مطلوب دارند در صورت افزايش استفاده بالاي 80% ، جراحان ممكن است اسكجول مشكلي از بيماران در زمان در دسترس داشته باشند و زمان انتظار ، بيماران را ناراضي خواهد كرد. مطالعات نشان داده اند كه براي اعمال الكتيو در آمريكا بيشتر بيماران خواهان انتظار يك هفته اي هستند و انتظار بيش از اين بدليل بلاك تايم غير قابل دسترس منتهي به نارضايتي بيمار و جراح و از دست دادن احتمالي كيس با رفتن به موسسه ديگر مي شود. درصد استفاده ، كه خيلي پايين باشد نمايانگر فرصت كمتر براي توليد درآمد است. نقطه تراز- وقفه صحيح ( Exact Break – even Point) براي بستگي به OR ثابت در برابر هزينه هاي متغير و پرداخت ميكس دارد. بيشتر OR ها 85-70 درصد را جهت به حداكثر رساندن سود OR و كاهش استرس روي سيستم طالب هستند. اغلب مشاوران يك رقمي از 85-80 درصد استفاده را به عنوان هدف براي OR ها تعريف مي نمايند. اين رقم به طور واقعي در ابتدا در دهه 1970بكار رفت. هنگامي كه بيمارستان ها قبل از اجازه به گسترش تسهيلات OR خود ملزم به اثبات گواهي نياز بودند. هيچ رقم استفاده استانداردي براي OR براي رسيدن هر تسهيلات به آن وجود ندارد. روندها نشان داده اند كه با افزايش حجم جراحي و كاهش در دسترسي OR استفاده خام رويهم رفته به طور ثابتي در بيمارستانها افزايش مي يابد. اطلاعات از 1999، آشكار كردند كه ORهاي برمبناي بيمارستان استفاده بالاتري نسبت به ORهاي بسيار داشتند. (73% در برابر 55%) رديابي كلي استفاده OR ممكن است در اثبات نياز به گسترش ظرفيت OR سودمند باشد. همچنين بايد توجه شود كه هزينه هاي در رابطه با استفاده كم و استفاده بيش از حد وجود دارد. استفاده كم سبب هزينه هاي ثابت براي بيمارستان بدون توليد درآمد مي شود. استفاده زياد ( تسلسل تاخيري كيسها) ممكن است باعث نياز به پرداخت اضافه كاري به پرستاران يا نياز به آژانس يا سرويس هاي سيار پرستاري شود كه هزينه هاي زيادي را در هر دقيقه كاركرد OR ايجاب مي نمايد. چندين مطالعه اخير تلاش كرده اند تا راههايي بزاي حداكثر سازي يا كمك به اسكجول براي بهبود در استفاده ارائه نمايند. چون بيشتر OR ها تغييرات دقيقه آخر مكرري دارند مثل لغو شدن ، اضافه شدن و و وضعيت هاي اورژانسي توانايي كاربرد اين راهنمايي ها در عملكرد واقعي  OR ممكن است محدود باشد.

     به كاربردن استفاده ( Utilization) براي ارزيابي چگونگي خوب بودن كار OR احتمالا نادرست است. به عنوان مثال يك جراح آهسته جراح A ، 5/2 ساعت براي لاپاراسكوپي كله سيستكتومي صرف مي نمايد. ( جدول 13-86) او سه عمل در 8 ساعت بلاك تايم انجام ميدهد كه استفاده خام 94% را منجر مي شود. ( هرمورد 5/33 ساعت× 3 مورد) مي شود.( 5/7 ساعت در 8 ساعت بلاك تايم يا 94%) وليكن جراح B نه كه سريعتر است هر كله سيستكتومي لاپاراسكوپيك را در يك ساعت كامل مي كند و قادر است كه 6 عمل در 8 ساعت بلاك تايم انجام دهد. استفاده خام جراح B 75% خواهد بود. (يك ساعت در هر مورد × 6 مي شود شش ساعت در هر هشت ساعت بلاك كه نتيجه 75% مي دهد ) هرچند به نظر مي رسد جراح A  استفاده بيشتري از جراح B دارد وليكن سود مالي براي بيمارستان واضحا براي جراح B بهتر خواهد بود. بيمارستانها آناليز مخصوص OR را بيشتر موشكافي مي كنند . با نگاه به توليد درآمد و هزينه هاي مربوط براي هر جراح ، آنها مي توانند تفاوت سود براي هر شخص تعريف نمايند. اگرچه مطالعات نشان داده اند كه تقريبا همه جراحان در تفاوت سود مثبت براي موارد OR آنها سهيم هستند رنج سود متغير است. مديرران OR و بيمارستانها به طور افزون گري اين نوع از اطلاعات را جهت تصميم گيري ملاحظات در مورد منابع OR بكار مي برند. چگونه مديرتان OR مي توانند استفاده را بهبود بخشند. يا بطور اختصاصي تر ، Throughput و كارايي را در OR بهبود بخشند؟ يك ليست از مقولات كليدي در جدول 18-99 آمده است.

Running the Daily Schedule

اداره اسكجول روزانه

     غالبا يك آنستزيولوژيست با يك رهبر پرستار در تصميم گيري مربوط به اداره يا تسلسل روزانه اسكجول جراحي شريك است. اداره كننده (Runner) اسكجول بايد قادر به تصميم گيري مناسب در رابطه با حركت برخورد با اضافي و بكارگيري نيروي كاري پرستاري و آنستزي در موثرترين روش براي تكميل ليست جراحي باشد. تهيه كردن اسكجول شغلي پيچيده است. ايجاد رواني ركت كيسها (Cases) نيازمند مراحلي است. مرحله اول رويو اسكجول كيسها در غروب قبل از عمل و صبح روز عمل است. جستجوي موانع بالقوه براي جريان بيمار و فرصتهايي براي مواجه با اضافه ها و تغييرات، كار بعدي است. يك اسكجول واقعي و درست احتمالا مهمترين فاكتور در ايجاد روز جرذاحي خوب است. همچنين اداره كننده اسكجول بايد غالبا در سطح OR راه رفته و وضعيت شروع اتاقها را چك نمايد و پيشرفت كيس و ترن اورها را ارزيابي نمايد. چون پروسيجرهاي جراحي ، درجه بالاي از تغير را دارند، در رابطه با چگونگي پيشروي كيسهاي تغيير يافته و تطبيق ، برنامه و طرح ارائه نمايد. سيستم رد يابي خلق نمايد كه امكان ايجاد رفرنسي سريع براي چگونگي پيشرفت در طي روز بدهد. اين سيستم ، گاهي اوقات به سادگي برگه هاي دست نويس در مركز جراحي است و يا نمايشگرهاي الكترونيكي پيچيده را شامل مي شود. بدون توجه به روش ، براي كاركنان OR مهم است تا سريعا قادر به رويت سريع تغييرات اعلام شده باشند.

     هر OR لغو و اضافه شدن Case را دارد. واضحا شمار بالاي لغو و اضافه شدن ها ، اداره اسكجول را پيچيده تر مي سازد.گمان مي رود كه اگر موارد اضافه شدن كمتر از 12% و موارد كنسل شدن كمتر از 4% باشد ، موثر بودن و كارايي اسكجول بالا مي رود. ميزان كنسل شدن بين 6 تا 9% متفاوت است.اگرچه ميزان عمومي صحيحي از تغييرات اسكجول وجود ندارد، چنين مطلوب است كه اگر يك OR ميزانهاي بالاتري دارد، يك بررسي دقيق بايد جهت شناسايي علت تغييرات رخداده ، صورت گيرد. كيس هاي اضافه شده بايد همچنين ، سيستم اسكجول بر كيسهاي اضافي تقدم دارند. بدون در نظر گرفتن بهترين برنامه ها وئ تلاش ها براي كنترل موارد اضافي ، موفعيت هايي ايجاد خواهد شد كه طي آن يك كيس الكتيو برنامه ريزي شده از اسكجول به دليل يك Case اورژانس به تاخير خواهد افتاد. فاكتوري كه اغلب به كنترل قرارگيري كيس اضافه كمك مي كند، روش عملكرد جراح است. اگر يك گروه يا شاخه اي از جراحان ،خيلي مشغول باشند، ممكن است انها روزهاي OR را بصورت در دسترس براي پروسيجرهاي جراحي و غير قابل دسترس يا متعهد به ويزيت كلينيك، تقسيم بندي نمايند. اغلب كيس هاي اضافي جراحان ، داخل روزهايي كه آنها آماده عمل هستند كاناليزه مي شوند. در اين حالتها، كيسهاي اضافي ، به طور طبيعي در داخل اتاق جراح از قبل موجود ، پيگيري خواهد شد. البته اگر سيستم بيمارستاني تعداد زيادي از كيسهاي اضافي داشته باشد و جراحان مي بايستي ، بعد در همان روز آنها را اجرا كنند ، اسكجول ORبايد با در نظر گرفتن پرسنل و در زمان ، نوسازي شود. شيفت هاي پرستاران ، با دوره هاي سنتي 8 ساعته (7AMتا 3PM) ممكن است نيازمند تعديل به صورت شيفتهاي 12 ساعته كار پرسنل اسكجول (7PM تا 7AM) يا شيفتهاي نوسان دارد(10AM-6PM) ، جهت تامين تاخير اتاقها باشند.

     عليرغم بهترين برنامه ريزي، اسكجول ممكن است هنوز چالشهايي داشته باشد بدليل ماهيت غيرقابل پيش بيني كيسها و ترغيب جراحان براي برآورده كردن اهداف خود در فعاليت هاي روزانه خود. يك قياس جذاب از چگونگي نقش اين تعاملات در مقالات (Alan Marco) در زمينه تئوري بازي يافت مي شود. گزارشات استفاده و رويو دوره اي اسكجول ، بايد براي جستجو فرصتهايي جهت بهبودي ، بررسي شود. بدون در نظر گرفت برنامه ها و تمايلات براي اسكجول موثر ، در خاطر داشته باشيد كه وقتي بيمار در OR است، كيفيت مراقبت از بيمار ، فاكتور اصلي مي باشد.    

اداره خدمات بيهوشي Anesthesia Service Management  

تخمين زده مي شود كه هزينه هاي مربوط به آنستزي در آمريكا 3 تا 5 درصد كل هزينه هاي مراقبت سلامتي باشد. بيشتر اين هزينه ها در برگيرنده پرسنل هست. براي مديران مهم است كه اداره خدمات انستزي را در پهنه مسوليت خود بگنجانند. در كل اگر پروسه كلي OR ماكزيمم كارايي را حاصل نمايد بهره وري سرويس آنستزي افزايش خواهد يافت. بهترين اسكجول OR شروع هاي به موقع ترن اور هاي كارا و اداره مناسب ، لغو اضافه كردن كيس ها منجر به بهبود همزمان در استفاده خدمات آنستزي خواهد شد. دو موضوع عمده اداره خدمات آنستزي مربوط به مقوله پرسنل و هزينه هاي دارويي مي باشد. بررسي هاي زيادي در اين زمينه شده است. مزاياي پزشك – تنها در مقابل نظارت همزمان چندين فراهم گر مراقبت واضح نيست . اينكه كدام نوع تامين پرسنلي به كار مي رود ، بستگي به دسترسي به مراقبت كننده و موقعيت محل دارد. علاوه بر اين توجهات مقررات براي تيم هاي تخصصي در تامين موضوعاتي همچون قلب ، پيوند اعضا ، مامايي و تروما و اطفال ممكن است قابليت استفاده حداكثر از پرسنل را محدود نمايند. امروزه بيشتر گروه هاي آنستزي در مورد حمايت مالي بيمارستان ها از جهت فراخواندن اضافي تيم تخصصي معامله مي نمايند. همانطور كه فشار ها براي افزايش برون ده كميت آنستزي بيشتر مي شود ، بهره وري آنستزي اصلاح مي يابد. متدهاي پيگيري نتيجه آنستزي از دسترسي ساده به اقدامات روشنگرانه براي فراهم سازي و تامين فراخواني تكامل يافته است. در ضمن تفاوت هاي آشماري بين محموعه آكادميك و دولتي وجود دارد.  در يك تحقيق مشخص شد كه آنستزيولوژيست در يك مجموعه آكادميك نيازمند 30% كار بيشتر از فردي در مجموعه خصوصي براي توليد همان سطح از خدمات صورتحساب شده است. (5/7 ساعت در مقابل 7 ساعت) چون داروهاي آنستزي گران هستند لذا منبع عمده بحث در كاهش هزينه هاي بيمارستاني مي باشند. داروهاي مرتبط با آنستزي ممكن است اكثريت 20 قلم داروي گران استفاده شده در بيمارستان را تشكيل دهند. روي هم رفته هزينه هاي دارويي 6-5 درصد كل هزينه هاي عمل هاي بيمارستان را تشكيل مي دهند. داروهاي آنستزي 22% هزينه هاي دارويي كل هستند. اغلب ظهور داروهاي آنستزي جديد تر هزينه هاي بالاتري را پيش مي آورند. اين داروها بر مبناي مشتري مداري مقرون به صرفه هستند. به دليل توانايي آنها در بهبود (Throughput) بيمار (كاهش زمان OR يا PACU) يا افزايش رضايت بيمار ( ترخيص سريع تر ، تهوع و استفراغ بعدي كمتر) به دليل متغير هاي زياد در توازن بين هزينه داروها و زمان استفاده (Utilization) و طراحي هزينه هاي ميكس در مقابل متغير ارزيابي صحيحي از تغييرات استانداردهاي عملي در رابطه با انتخاب دارو مشكل است. تجربه نشان داده كه ساختار جديد و دقيق در استفاده از داروي آنستزي تنها كاهش كمي در هزينه  هاي دارويي ايجاد مي كند. اين صرفه جويي مشكل حفظ مي شود و اغلب به انتخاب داروي اوليه بر مي گردد.

سيستم هاي اطلاعات اتاق عمل Operating Room Information System  

تصور اينكه ORها بزرگترين و پيچيده ترين منطقه بيمارستان كه همچنين بزرگترين محل درآمد هست ، و نيز هزينه در زمينه تكنولوژي اطلاعات رشد خيلي زيادي نكرده اند ، سخت است ، OR جايي است كه داده ها (date) در آن غني است. اما از لحاظ اطلاعات (Information) ضعيف است كلا چنين تصور مي شود كه بيمارستان ها 15-10 سال از صنعت در رشد اداره اطلاعات عقب تر باشند. با وجود اين سيستم هاي اطلاعاتي براي مدير OR براي اداره موثرتر آن حياتي است. يك سيستم خوب طراحي شده سودمندي زيادي از جمله اسكجول OR پرونده هاي اتوماتيكي ، اداره مواد اطلاعات قبل از عمل ، پيگيري آزمايشگاهي و داروها اطلاعات هزينه پيگيري بيمار و بهبود و ارزيابي كيفيت (QI/QA) ، بيشتر بيمارستانها هم اكنون تنها اساس اين سيستم را براي اداره اسكجول توليد گزارشات آماري و ايجاد ليست تجهيزات به كار مي برند. اين سيستم هاي اطلاعاتي گران و پيچيده هستند. نياز به سيستم هاي اطلاعاتي جهت يكپارچه سازي حجم زيادي از اطلاعات از منابع متفاوت يك چالش براي كمپاني ها مي باشد. تخمين زده مي شود كه يك كيس منفرد OR بيش از يك ميليون بيت داده در سه ساعت ايجاد مي كند. با وجود اين نسخه دستي اين اطلاعات همچنين مسئله دار است. خوانا بودن اشتباهات پزشكي ، كمپليانس نظم و ملاحظات قانوني پرونده دستي را كمتر ايده آل مي سازد. وارد كردن دستي همچنين نيازمند وقت قابل توجهي است و تخمين زده مي شود كه 40-30 درصد از وقت پرسنل آنستزي صرف نويسندگي مي شود.     

     بيمارستانها ، در پذيرش سيستمهاي اطلاعاتي در OR ، به دلايل متنوعي آهسته بوده اند. اين سيستم ها گران هستند و جمع كردن سيستم جديد داخل OR نيازمند حجم زيادي كار و پشتيباني مداوم از مراكز مديريتي است. بيمارستانها غالبا جهت تصديق هزينه اين سيستم مي خواهند آناليز برگشت هزينه را ببينند اين سيستم ها ممكن است با به بهبود هزينه راه ها و اداره بهتر پرسنل و تجهيزات ارزش زيادي ايجاد نمايند. يك سيستم اداره اطلاعات مشروح براي مدير OR ارزشمند است . اطلاعات صحيح و روشن به مدير OR امكان تمركز روي محل هاي بهبود و خلق تغييرات رفتاري در سيستم را مي دهد. سيستم هاي اطلاعاتي نبايد تجملاتي در نظر گرفته شوند بلكه ترجيحا براي مانيتور پروسه OR و ايجاد تغيييرات ضروري جهت حفظ كارايي و رقابت توسط مدير ضروري هستند.

گزارش مالي در OR        Cost accounting in the Operating Room

اداره جنبه مالي OR اغلب يكي از مشكل ترين وظايف مدير پزشكي OR است. بيشتر پزشكان آموزش رسمي تجاري نداشته اند و زبان و تصميم گيري در اداره OR مي تواند گيج كننده باشد. فهم تئوري اقتصادي مرتبط با OR ضروري است. مراقبت سلامتي تجارت بزرگي با چالش هاي بزرگ است. واضحا اداره مالي قوي داخل بيمارستان براي موفقيت حياتي است. OR ممكن است نماينده 40% از هزينه هاي بيمارستان باشد. اما مسئول تا 70% از درآمدهاي بيمارستان نيز است. اداره هزينه ها در OR و افزايش درآمد آن منجر به ايجاد تسهيلاتي با سودمندي بالا و توانايي گسترش ارائه مراقبت سلامتي خواهد شد. يك بحث پايه از گزارش هزينه ضروري است تا مدير OR با اصطلاحات و متدلوژي جهت بهبود تصميم گيري در OR آشنا شود. اول اينكه تفاوت بين هزينه (Cost) و شارژ(Charge) مهم است. در دهه هاي 1970 تا 1980 بيشتر بيمارستان ها بر مبناي تئوري هزينه بعلاوه صورتحساب كار مي كردند. يك مقدار از پول به هزينه هاي پروسيجر اضافه مي شد و اين شارژ (Charge) حاصله تقديم بيمه گرها مي شد و تسط آنها پرداخت مي گرديد. با وجود اين همان طور كه پرداخت ها كاهش يافت بيمه گر ها شروع به بستن قرار داد خدمات به بهاي ويژه اي بدون توجه به هزينه بيمارستانها براي آن خدمت كردند.نسبت هزينه ها به شارزژها براي خدمت متفاوت در سراسر بيمارستان وسيعا تغيير كرد. يك مقايسه از نسبت هاي هزينه به شارژ (‍Cost – to –Charge) در بيمارستان استانفورد مشخص ساخت كه 0.29براي آنستزي تا 0.5 براي آزمايشگاه ، 0.92 براي واحد پذيرش جراحي متغير است. به دليل ماهيت اختياري اختصاص شارژها به يك سرويس و پرداخت هاي متغير در تصميمات مربوط به اداره OR هميشه بايد هزينه ها (Costs) را به كار برد و نه شارژ (Charge) را. هزينه ها همچنين به دودسته ثابت و متغير تقسيم مي شوند. هزينه هاي ثابت (Overhead يا هزينه اداري) هزينه هايي هستند كه در دوره مشخصي تغيير نمي كنند. (مثلا 6ماه) در OR اين هزينه ها نمايانگر اجاره يا استهلاك واحد جراحي ابزار سرمايه در OR ، كاركنان حقوق دار يا با پرداخت تمام وقت و هزينه اداري سرپرستي ( مديران OR ، پرونده هاي پزشكي ، پرسنل پذيرش) هستند. هزينه هاي ثابت با تغيير مقادير خدمت در مدت كوتاه متاثر نمي شوند. هزينه هاي ثابت در دراز مدت در صورت بسته شدن واحدهاي OR يا كاهش رقم بودجه اي كاركنان كاهش مي يابد. هزينه هاي متغير مستقيما سطح فعاليت جراحي را افزايش يا كاهش خواهد داد. در OR هزينه هاي متغير شامل موجودي يكبار مصرف ، بخيه ها ، ايمپلنتها ، ملافه ها و كار قراردادي مي باشد. OR ها بخش زيادي از هزينه هايشان را به صورت ثابت دارند كه حدود 56% تا 84% است. فهم اين نقطه مهم است چون تغييرات كوتاه و ميان مدت در كاهش هزينه تنها براي بخش متغير هزينه هاي OR اثر مي گذارد كه نمايانگر بخش اندكي از كل هزينه هاي OR است. هزينه هاي ثابت تغير نيافته مي مانند. دو متد گزارش براي هزينه در OR (Top-Down) و (Bottom-Up) هستند. گزارش (Top-Down)نسبت هزينه به شارژ را جهت ميانگين و تخمين هزينه هاي پروسيجر به خصوص به كار مي برد. اين محاسبه آسان و راحتي است اما ايرادات اساسي دارد. اين نوع گزارش آنقدر غير دقيق و بر اساس تغييرات در شارژها متغير است كه هزينه هاي واقعي براي پروسيجر نامعلوم مي ماند.  گزارش (Bottom-Up) يا (Micro Costing) خيلي دقيق است. اما نيازمند يك اندازه گيري مشروح از همه هزينه هاي يك پروسيجر است. يك مزيت اضافي در اين نوع گزارش اين است كه امكان دسته بندي هزينه ها تحت عنوان ثابت و متغير را مي دهد به طوري كه بهترين تصميم را در رابطه با اداره OR مي توان گرفت. سود OR معادل درآمدها منهاي هزينه ها اعم از متغير و ثابت مي باشد. غالبا چنين انتظار است كه OR سودي حاصل نمايد تا براي پرداخت به ديگر مكانهاي بيمارستان (مثل بخش اورژانس) كه ضرر كار مي كنند، استفاده گردد. با وجود اين در ارزيابي تغييرات فعاليت جراحي اصطلاح                (Contribution Margin) تفاوت سهم مهم است. تفاوت سهم معادل درآمد منهاي هزينه هاي متغير است. اگر تفاوت سهم مثبت باشد آن براي تجارت سودآوري دارد چون آن كمك مالي جهت پرداخت هزينه هاي ثابت كلي بيمارستان خواهد كرد.

با كاربرد اصطلاحات و متدهاي گزارش ماهم اكنون مي توانيم به آناليز مشروح اداره مالي OR بپردازيم. در يك رويو در 1999 پي برده شد كه اكثريت هزينه مراقبت از بيمار تحت كله سيستكتومي لاپارسكوپيك در OR ايجاد مي شود. OR( 37%) آنستزي(7%) PACU (6%) و هزينه هاي دارويي و آزمايشگاهي مربوط به OR بيش از 50% اين هزينه را تشكيل مي دادند. براي هر پروسيجر OR بيشتر هزينه هاي OR در اولين ساعت كيس ايجاد مي شود. اين هزينه ها شامل آماده سازي اتاق ، بازكردن قسمت عمده ذخاير اساسي ، ملافه ها ، كاربرد وسايل يا ايمپلنت ها براي پروسيجر مي باشد. زمان متعاقب آن در OR كمتر هزينه بر باشد و به طور اوليه ، شامل هزينه كار است. در يك مطالعه مشخص شد كه هزينه هاي اساسي OR به استثناي نيازمنديهاي به خصوص پروسيجر (مثل تروكارها و ايمپلنتها) ، 54/13 دلار به ازاي هر دقيقه است. از اين ميزان 62% هزينه ها ، ثابت و تنها در 38% ، متغير بودند. اقدامات صرفه جويانه (مثل تغيير عملكرد پزشكي) تنها هزينه هاي متغير را متاثر خواهد ساخت. واضحا هزينه هاي OR ، در هر موسسه ،متفاوت هستند و بستگي به هزينه كاري و اداري دارند. تسهيلات سيار جراحي ، با كاهش هزينه هاي اداري ، ممكن است در كل 20% هزينه كمتري نسبت به تسهيلات بيمارستاني داشته باشد. هزينه هاي آنستزي ، مثل هزينه استهلاك ماشين ها ، ذخاير و داروها ، ممكن است 6% كل هزينه بيمارستاني براي يك پروسيجر باشد. از اين هزينه ها ، حدود نيمي ثابت و نيمي متغير است. اگر اقداماتي در جهت كاهش هزينه هاي بيهوشي صورت گيرد. تنها هزينه هاي متغير براي تعديل در دسترس هستند. بنابراين تنها 3% كل هزينه هاي بيمارستاني در معرض تعديل با تغييرات در عملكرد بيهوشي هستند. اين ميزان كوچك بالقوه در صرفه جويي هنگام تصميم گيري براي استراتژي هاي كاهش هزينه در OR بايد مورد نظر قرار گيرد. PACU محلي با هزينه ثابت خيلي بالا (67% كل هزينه PACU ثابت است) درنظر گرفته مي شود. به اين دليل مجال زيادي براي كاهش هزينه زياد با تغيير در عملكرد PACU وجود ندارد. عمده ترين هزينه متغير مرتبط با مراقبت سلامتي در كل و در OR هزينه هاي پرسنل است. ماهيت غيرقابل پيش بيني حجم جراحي  و نيز كيس هاي آخر منجر به افزايش هزينه هاي كار مي گردد. چون قانون استاندارد كار مناسب (FLSA) مزد كار اضافي را 150% ، مزد كار معمولي براي ساعت كاري اضافه بر 40 ساعت در هفته مقرر كرده است. هزينه هاي پرسنل وسيعا با برنامه كاري ضعيف در OR افزايش مي يابد. استراتژي هايي خهت كاهش اضافه كاري با كاربرد شيفت هاي 12 ساعته ، ساعات كار نوساني  پرستاري و ايجاد منترل بيشتر روي اسكجول به كاهش اين هزينه هاي كاري ، كمك خواهد كرد. آناليز دقيق مقررات پرستاري و ايجاد ماهيت هاي پرسنلي مطلوب مي تواند تاثيري مطلوبي بر روي هزينه هاي OR داشته باشد. مطالعاتي بر روي تفاوت سهم (Contribution Margin) شخص جراحان اجرا شده است. اين مطالعات نشان داده اند كه تقريبا همه جراحان تفاوت سهم مثبتي دارند اما اين تفاوت در بين آنها بسيار متغير ( تا 1000%) است. جهت بهبود سودمندي OR تلاش براي افزايش تعداد جراحان با سودمندي بالا تاثير زيادي خواهد داشت. با وجود اين ، قبل از اختصاص زمان OR بيشتري به اين جراحان چنديد سوال بايد پرسيده شود. آيا جراح قادر به افزايش حجم تا 25% در صورت اختصاص زمان 25% بييشتر است يا استفاده او با اين اضافه كردن زمان كاهش خواهد يافت؟ آيا كيس هاي جراح ، ديگر منابع بيمارستان (تخت CICU، پرستاري ويژه) را لازم دارد كه ظرفيت محدودي دارند؟ اگر نيل به حجم زياد تحقق يافت ، سيستم ظرفيت كلي كافي اتاقهاي OR پوشش پرستاري و آنستزي براي فراهم سازي سرويس و نگهداشتن هزينه ثابت به طور خنثي خواهد داشت؟ به دليل احاطه OR توسط اين مقولات تجاري پيچيده ، شگفت انگيز است كه توجه كمي به آن مي شود. تخمين زده مي شود كه كمتر از 10% OR خا سيستم هاي كامپيوتري داخل هر يك از اتاقهاي عمل خود دارند. توانايي سيستم اطلاعاتي در يكپارچه سازي داده ها و سپس فيلتر و منظم كردن اين اطلاعات در يك فالب قابل استفاده به دليل هزينه بالا ، يك چالش ترسناك است. با وجود اين بدون اطلاعات صحيح و شفاف پيگيري هزينه ها با اتخاذ تصميم در بهبود عملكرد OR مشكل است.

مقولات آئين نامه اي  Regulatory Issues

فعاليت هاي انجام يافته در OR از جهت ارائه مراقبت پيچيده و بحراني هستند پس شگفت آور نيست كه با تعداد زيادي از نمايندگي ها و آئين نامه ها بر وظايف آن نظارت داشته باشد. مدير OR بايد آشنا با آنها باشد تا در داخل OR كمپليانس را تامين نمايد. بيشتر مديران OR بر روي برآورده كردن مقررات تعديلي براي گواهي اعتباري بيمارستان ، تمركز مي كنند. ديگر محل هاي تمركز شامل بيمار و ايمني پرسنل (عوامل عفوني ،ايمني آتش سوزي ، ليزر و الكتريكي) كاربرد مناسب و پيگيري داروها و سايل پزشكي مي باشند.

خلاصه Summary

اتاق هاي عمل محيط هاي پيچيده اما براي موفقيت بيمارستان حياتي هستند. فشار براي اداره موثر OR ها با تاكييد ها بر روي كيفيت و هزينه نيازمند ارزيابي مجدد ، ساختار اداره اي OR مي باشد. طراحي مجدد حاكميت OR در نشان دادن تغييرات لازمه براي كارا ساختن OR اساسي است. اين طراحي مجدد منجر به افزايش تمايل به قرار دادن مسووليت كلي در دستان يك شخص مدير OR شده است. بيشتر تلاشهاي مدير OR بر روي تامين Throughput روان موثر بيماران در دوره عمل متمركز مي شود. اسكجول صحيح ، شروع هاي OR به موقع ، ترن اور موثر ، اداره كيس جراحي مناسب در مفقيت اداره اسكجول جراحي مهم است. مدير OR بايد استراتژي هاي جهت كنترل تغييراتي كه در اسكجول جراحي در نتيجه اضافه كردن يا لغو كردن كيس ها و رخداد كيس هاي اورژانسي رخ مي دهد ، ارائه دهد. همچنين بايد سيستم هايي بسازد كه در جستجوي كنترل هزينه هاي جراحي و بيهوشي باشد. يك سيستم اطلاعاتي جامع OR كه بتواند داده هاي OR را دربرگرفته و ساماندهي نمايد. براي مدير OR حياتي است اطلاعات جزيي براي برقراري برنامه تجاري موفق لازم مي شود. مدير OR بايد اقتصاد OR و به كاربرد استراتژي هاي منطقي براي كنترل هزينه ها و تقويت درآمد را بداند.

نكات كليدي Key Points

1-   ساماندهي مجدد ساختار حاكميتي OR  جهت كنترل دقيق و مستحكم و اقتدار در موقعيت مثل مدير پزشكي OR مزاياي زيادي در ساختن فانكشن OR در سطح مطلوب دارد.

2-   بهبودي در پروسه اسكجول OR ممكن است منتهي به بيشترين مزيت در كارايي OR گردد. اسكجول بلاك تايم ، امكان قابليت پيش بيني بهتر و رضايت پرسنل OR را مي دهد.

3-   شروع هاي OR به موقع اجراي كيس جراحي (Benchmark) و ترن اور اتاق همگي عناصر مهم در ايجاد جريان موثر OR هستند.

4-   ارزيابي هاي استفاده (Utilization) از OR سنتي ممكن نيست مطلوبيت كار OR را منعكس نمايند. متدهاي جديدي بر روي بهره وري تمركز مي كنند به صورت افزون گري جهت تعيين توزيع منابع OR به كار برده مي شود.

5-   اداره اسكجول روزانه جراحي نيازمند برنامه ريزي دقيق و ارزيابي هاي مجدد مكرر جهت برخورد با تغييرات در Case Time ها اضافه و لغو ها مي باشد.

6-   مدير OR بايد محيط حرفه اي در OR بيافريند و امكان ايجاد رفتارهاي اخلال گرايانه را ندهد.

7-   سيستم اطلاعاتي مشروح OR در پيگيري فعاليت OR و ايجاد گزارشات ارزيابي و پروژه هاي بهبود اساسي است. گزارش هزينه OR جهت راهنمايي تصميمات براي كاربرد منابع از طرف مدير OR حياتي است.

مترجم : دكتر كامران فاضل – دانشگاه علوم پزشكي بقيه الله (عج)